产后月经紊乱6年,医生说出这个病因很

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原创彩虹猫66付虹大夫

35岁的黎女士年剖宫产1个孩子，最近6年她的月经不听话了，短的时候30天来一次月经，长的时候1年才来一次月经，经期7天。最近一次月经是50天前，黎女士于年10月15日妇科就诊。

经过询问病史，我了解到黎女士平素月经规律，4~6/28~30，经量中等，无痛经，末次月经年8月26日，既往体健，孕1产1，年腹腔镜下卵巢囊肿剥除术，否认其他手术、外伤史。

查体：她的身高：1.54米，体重：69千克，体脂数（BMI）：29.09（BMI在18.5~23.9之间属于正常，≥23为超重；25～29.9为I度肥胖；≥30为Ⅱ度肥胖。），她属于肥胖。她的乳腺发育正常（V级），面部无痤疮，无多毛。余查体未见异常。

性激素化验结果（年8月19日）：雌二醇（E2）：pg/mL，促卵泡激素（FSH）：2.5IU/L，促黄体生成素：5.53mIU/mL，催乳素（PRL）：12.3ng/L，孕酮：0.28ng/L，睾酮0.51ng/mL。甲功三项：正常。

生化：谷丙转氨酶（ALT）：46IU/L。

胰岛素（INS）空腹：14.5uIU/mL，胰岛素（INS）2小时：19.24uIU/mL，空腹血糖：5.4mmol/L。

盆腔超声（年8月18日）：子宫前位，大小、形态正常，内膜1cm，双侧附件未见异常。

因为黎女士提供的性激素非经期化验，当时她的催乳素、睾酮正常，雌二醇的数值和排卵前的水平相当，而孕酮的数值提示无排卵，我们要知道如果孕酮升高提示有排卵的时候，那么月经会在2周内来潮，黎女士的月经在查性激素后7天来潮，不能排除她是一个没有排卵，但是雌激素撤退导致的“假月经”，也就是异常子宫出血。

当时她的盆腔超声子宫内膜的情况无法体现目前的结果，黎女士8月26日至今月经未来，不能排除妊娠，所以我又给黎女士开了血hcg和盆腔超声的化验检查。

10月22日，黎女士复诊，她的结果回报：血hcg（-）。

盆腔超声：子宫前位，大小、形态正常，内膜0.39cm，双侧附件未见异常。

此时黎女士已经停经57天，她的子宫内膜比较薄，我的处理：戊酸雌二醇2mg每天口服1次+黄体酮胶囊mg每天口服1次，连服9天，睡前口服，待月经来潮，从月经的第1天开始口服屈螺酮炔雌醇片（II）28天，然后再次来月经的2~4天可以空腹抽血复查一下性激素，再决定后续的治疗方案。

同时黎女士还需要通过运动和节食把体重减下来。

“付医生，您看导致我月经不调的病因是什么？我的化验和检查似乎也没什么问题？”黎女士问道。

目前我们能发现的她的异常就是肥胖。

根据0年WHO“亚太地区肥胖及其治疗的新定义”，亚洲成年人根据体质指数（bodymassindex，BMI）分为：（1）体质量过低：BMI18.5kg/m2；（2）正常：BMI为18.5~22.9kg/m2；（3）超重：BMI≥23.0kg/m2；（4）肥胖前期：BMI为23.0~24.9kg/m2；（5）Ⅰ度肥胖：BMI为25.0~29.9kg/m2；（6）Ⅱ度肥胖：BMI≥30.0kg/m2。

黎女士的体脂数（BMI）：29.09，为I度肥胖。

多数研究均发现，异常月经周期的发生率与BMI之间的关系近似“U形”曲线，当BMI为20~25kg/m2时，异常月经周期的发生率最低；当BMI25kg/m2时，也就是黎女士所在的数值，随着BMI的增加，异常月经周期的发生率逐渐增高。与BMI显著相关的异常月经周期为月经稀发（周期35天）和不规律月经（近1年的周期之间的变化≥7天）。

肥胖导致月经异常的机制？

1.胰岛素抵抗：肥胖最为人们熟知的结果就是导致胰岛素抵抗（insulinresistance，IR）。

胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)，是指胰岛素不能有效地促进周围组织摄取葡萄糖及抑制肝脏葡萄糖输出。即人体组织对胰岛素的敏感性下降，可以理解为正常量的胰岛素不能起到正常的降低血糖和抑制葡萄糖生成的作用，要想达到相应的降血糖作用，机体必须要“派来”更多的胰岛素，导致血中胰岛素升高。

胰岛素抵抗判断的金标准是体内葡萄糖钳夹技术，但此方法麻烦费时，步骤复杂，很少在临床应用。

目前最常用的简单易行的评估方法就是胰岛素抵抗指数：又称为稳态模型评估-胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。计算方法简便：HOMA-IR=（FPGFINS）/22.5（FINS为空腹胰岛素浓度(mIU/L)，FPG为空腹血糖(mmol/l)）。临床中当HOMA-IR1时应警惕胰岛素抵抗的存在。复旦大学医院林金芳教授团队的研究认为，多囊卵巢综合征患者中，HOMA-IR1.66可以诊断为胰岛素抵抗。

结合黎女士的胰岛素（INS）空腹：14.5uIU/mL，胰岛素（INS）2小时：19.24uIU/mL，空腹血糖：5.4mmol/L。她的HOMA-IR：3.48，属于胰岛素抵抗。

目前认为，肥胖女性的胰岛素抵抗(IR)和高胰岛素血症主要通过导致高雄激素血症来进一步影响月经周期。

2.高雄激素血症。

3.GnRH-LH轴的改变。

4.瘦素抵抗：

脂肪组织是1种分泌器官，瘦素（leptin）则是1种脂肪来源的激素，其水平随着脂肪含量而升高，帮助调节能量的摄入和支出。瘦素也存在着脉冲式的释放，在肥胖的妇女中，瘦素水平升高，脉冲释放峰值也升高。

肥胖女性由于存在长同分异构体（ObRb）和ObRa的损害及下游分子通路中信号分子的损害，会造成瘦素抵抗，可能促进了异常月经周期的发生。

如果您觉得肥胖只是单纯的导致月经不调，那就错了。肥胖相关异常月经周期的不良后果如下：

1.肥胖与生殖健康：肥胖导致的激素变化不仅体现为月经周期的异常，更严重的肥胖导致了无排卵和生育能力不足，也使得辅助生殖技术的结局更差，并增加了流产的风险。

2.肥胖与子宫内膜癌：在所有的女性生殖系统恶性肿瘤中，子宫内膜癌与肥胖的关系最为突出。

45岁之前的子宫内膜癌与肥胖的关系更为密切。中心型肥胖的女性患子宫内膜癌的风险比周围型肥胖者更高。由于子宫内膜癌的发生公认与雌激素过多、过久的作用以及缺乏孕激素保护相关，故容易理解，肥胖女性由于雄激素水平高，经外周脂肪芳香化产生的雌激素也增多，且由于无排卵，丧失了孕激素对子宫内膜的保护作用，因而更容易患子宫内膜癌。

3.肥胖与PCOS（多囊卵巢综合征）：PCOS的3大表现为高雄激素血症、月经不规律和多囊卵巢。

在美国，80%~90%的PCOS患者肥胖或超重，高于一般人群（65%），其中50%~70%的PCOS患者有IR。PCOS造成了美国6%~8%的育龄期妇女不孕。大多数研究结果认为，肥胖与PCOS是相互促进的关系。

如何治疗？

针对肥胖相关异常月经周期的治疗主要集中在减轻体质量和治疗IR两方面。

肥胖相关的月经周期异常妇女的一线治疗就是生活方式干预，通过增强运动、节制饮食、减轻体质量，可以降低多毛和月经周期异常的发生率。

但有IR和高雄激素血症的肥胖女性更难通过生活方式干预减重，此时最好联合胰岛素敏感化治疗，二甲双胍是1种有效的疗法。二甲双胍能够降低雄激素水平，改善IR。

“付医生，您的意思我除了通过药物调节月经，还需要运动联合节食一起减重，还有二甲双胍治疗我的胰岛素抵抗对吗？”黎女士问道。

她说的没错，生活方式干预，通过增强运动、节制饮食、减轻体质量，进而可以调节她的月经。

胰岛素敏感化治疗的二甲双胍能够降低雄激素水平，改善IR（胰岛素抵抗）。

黎女士的生化：谷丙转氨酶（ALT）：46IU/L，数值增高，提示异常。我的建议先不口服二甲双胍，她先进行生活方式的调整减重，待复查肝功正常后，再给与二甲双胍治疗，或者同时内分泌科和营养科会诊，协助治疗。

黎女士同意了我的治疗方案，答应我回去好好的减重和按时用药。

期待逐渐瘦下来的黎女士不仅月经恢复正常，容颜也健康和美丽起来。

温馨提示：肥胖与异常月经周期的关系密切。肥胖造成女性IR、高胰岛素血症、高雄激素血症、LH（黄体生成素）脉冲频率加快、LH/FSH（卵泡刺激素）比值增高、高瘦素血症，进而影响女性的月经周期，并造成生殖健康受损、子宫内膜癌发病率增高等不良后果。

肥胖妹妹不要愁，通过生活方式干预或减肥手术减重，必要时配合药物，可以帮助月经周期恢复正常。

参考文献：《肥胖与月经异常关系的研究进展》，周心宇、杨欣，选自：《中华妇产科杂志》年8月第53卷第8期