美国治疗病例分享碘难治性甲状腺癌

基本介绍

一名73岁的妇女主诉颈部发现“肿块”，偶有肿胀和吞咽困难

PMH：肥胖；体重指数32

查体：可触及的，偏硬的颈部肿块

临床检查和初始治疗

实验室：TSH1.1μU/mL；其他正常

颈部超声检查发现甲状腺右叶有3.0cm肿块；多个可疑淋巴结，大小在0.2-3.0厘米之间

超声引导下的FNAB：确诊甲状腺乳头状癌

患者行甲状腺全切除术并双侧中央颈清扫术

病理：3.0cm甲状腺乳头状甲状腺癌发生在甲状腺右叶，中央淋巴结2/5,大者1.4cm，结外扩展阳性

StageT2N1MX。

后续治疗和随访

她接受了放射性碘治疗，以及优甲乐

随访6个月时：TSH被抑制在0.4μU/mL，甲状腺球蛋白4ng/mL，颈部超声无异常

随访12个月时：TSH被抑制在0.3μU/mL，但甲状腺球蛋白18ng/mL，颈部超声无异常，胸部CT显示10个肺结节，大者1.2厘米。第二次放射性碘毫居里，治疗后扫描未显示肺部及其他部位吸收碘

随访2年：TSH0.3μU/mL，甲状腺球蛋白30ng/mL，胸部CT：肺结节的数量和大小增加，大者1.6厘米，患者无症状，被认为是放射性碘难治性

lenvatinib24mg口服，每天一次。

这是一个相当典型的案例：发现甲状腺结节并被确诊为甲状腺癌。该患者病情发展迅速，出现转移性疾病。第二次放射性碘治疗时，肉眼可见的肺部病变未见摄取，且其肺病变在第2年继续增长，据此可知患者对放射性碘治疗出现难治性。患者的前期治疗方案合理，接受手术和放射性碘消融治疗，随后进行颈部超声和甲状腺球蛋白检查。在此补充一点，作为甲状腺球蛋白检查的一部分，我们通常会检测甲状腺球蛋白抗体，这对于甲状腺球蛋白的测定有所帮助。若甲状腺球蛋白抗体呈阳性（大约25%的甲状腺癌患者会出现此情况），那么可能会干扰甲状腺球蛋白的测定。

该患者在接受手术和放射性碘治疗后已接受适当的一线治疗。这些选项已用尽。她的病现在是放射性碘难治性疾病，主要在肺部发生，尽管其他地方可能存在隐匿性病变，但到目前为止尚未在临床上发现。但是，肺部病变很小，不会影响患者的健康。

在二线治疗方面，我们可以选择用放射疗法治疗局部疾病的患者。这不适用于该患者，因为她的疾病是全身性的，并且贯穿整个肺部。对于局部疾病患者可以考虑进行其他手术。同样，由于她患有弥漫性肺部疾病，因此不适合该患者。这是我们开始考虑对患者进行全身治疗的地方。

该患者患有弥漫性肺部转移，放射性碘难治。在这种情况下，已批准的全身疗法为索拉非尼和lenvatinib。尽管两者均有效，但两者均不能治愈。鉴于所有病变都不是严重的，她没有症状，并且这些药物不能治愈但可以控制疾病，因此继续随访也是合理的。

碘难治性甲状腺癌的治疗

当放射性碘难治性进行性疾病或症状迫在眉睫时，应用全身疗法，尽管它们不能治愈疾病，但它们可以在疾病进展以及患者出现症状或发病的风险时控制疾病。例如，肺部病变的数量和大小已增长到会影响肺功能的程度，不是手术切除候选对象的严重颈部病变，存在侵犯颈部结构的风险或严重的脊柱旁病变有引起神经症状进一步发展的危险。

在上述情况下，这是一名可以接受全身治疗的老年妇女。但是，她没有症状，肺部病变很小。在甲状腺癌中，与其他癌症不同，即使是转移性病变，也可以保持稳定且多年不进展。可能会对该患者进行长达数年的随访，而无明显进展。由于药物可以稳定疾病，不能治愈疾病，并且对老年人群造成不良影响，因此，在上述情况下，我们要跟踪患者的肺部病变和甲状腺球蛋白水平，并在出现症状或发病之前进行干预。

NCCN指南同时列出了索拉非尼和lenvatinib，建议首选lenvatinib。这可能是由于lenvatinib治疗具有更高的疗效。在这两种药物之间进行选择时，可能会考虑合并症。索拉非尼患者患手足综合症的程度要比接受lenvatinib的患者严重得多。相反，与索拉非尼患者相比，lenvatinib患者患高血压的程度更大。

此外，我们确实知道lenvatinib在索拉非尼治疗后作为二线治疗有效。因此，我们对lenvatinib可以作为二线治疗有效。而不会先启动索拉非尼，然后再开始使用lenvatinib，因为lenvatinib的疗效远大于索拉菲尼的疗效。除非有确凿的理由开始使用索拉非尼，否则在大多数情况下，会继续接受lenvatinib作为一线治疗。

使得lenvatinib获FDA批准的试验是SELECT的3期试验。试验中约65％的患者实现了部分或完全缓解。如果包括病情稳定的患者，则超过95％的患者会从药物中受益。值得注意的是，根据RECIST标准，所有参加该试验的患者都必须是放射性碘难治性且患有进行性疾病。基本上，该3期试验的所有患者（无论亚组）均受益于lenvatinib的使用，包括年轻和老年患者，有无肺转移的患者，有无骨转移的患者以及具有显著遗传突变的患者的亚类，例如BRAF突变。

如果某人有不良反应并且剂量减少，一旦不良反应消退，通常可以尝试恢复该药物的剂量。此外，如果患者的总体疾病得到控制，并且单个病灶似乎正在发展，可以通过外科手术切除单个病变或用外部束辐射对其进行治疗，病人可以继续接受lenvatinib治疗。

放射性碘难治甲状腺癌的研究进展

索拉非尼和lenvatinib的批准已经改变了治疗规则。但是，尽管药物有效，但副作用仍然很明显，而且常常难以应对，导致剂量降低，并导致药物不再起作用。

我们正在开发更具针对性的药物，具有更少的副作用和相同的功效。因此，前途一片光明。同样，我们开始将这些多靶点激酶抑制剂与其他疗法结合使用。一项即将完成lenvatinib与pembrolizumab（一种免疫检查点抑制剂）的临床试验已接近完成，初步数据显示3个月的缓解率为30％，总体控制率为50％。

同样，对于因颈部浸润性疾病而手术效果较差或非手术效果不佳的患者，在手术前在新辅助环境中尝试使用lenvatinib来缩小肿瘤并使之得以切除。

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