Bob专栏疲劳和甲状腺功能减退的功

J女士是一位28岁的年轻女性，但却已经饱受疲劳和月经不调的折磨，且情况越来越严重。以前每晚7小时的睡眠就能让她得到充分的休息，而现在就算每晚睡9个小时仍感觉越来越累。她身材标准且喜欢锻炼，BMI为22，以前每周平均有5天会坚持规律地跑步和游泳，现在却不得不开始减少体育锻炼。

她汇报说：以前月经周期非常规律，大约是27～28天，而现在却在4-50天之间变幻不定，无法预测且经期出血量很大。

她目前没有恋爱关系，也没有性生活，所以从不使用任何避孕措施，包括避孕药或其他激素。她目前服用的药物及补充剂仅有多种维生素和碘补充剂，其中碘补充剂服用剂量为每天微克。

系统回顾肝、心、肺、泌尿、神经或肌肉骨骼等系统症状均呈阴性。皮肤症状：干燥，有剥落现象。胃肠症状：没有疼痛；有便秘，最近每周只排便一次，过去-2天排便一次。家族史

没有心脏、肺、肝、肾、神经或内分泌方面家族史。

没有癌症家族史。

无传染病家族史。

母亲和婶婶患有类风湿性关节炎。

社会史

她已离婚，没有孩子，在一所中学当生物老师。她不抽烟、不喝酒、不吸毒，也没有静脉注射毒品的经历。她确认没有HIV风险或高风险的性伴侣。

体格检查

高加索白人妇女，非常警觉，正处于没有休息的痛苦中。

呼吸速率：6

心率：58

血压：5/75

眼/耳/鼻/喉和颈部检查正常：无甲状腺肿大或腺体疾病

心脏——SS2无杂音

肺——清晰

腹部——腹部无压痛，无脏器肿大

淋球菌性尿道炎/妇科检查——外部检查正常，镜检-宫颈正常，巴氏检查结果已经得到；双侧盆腔和直肠阴道检查显示子宫大小/形状正常，这与卵巢或附件无肿块的结论相一致

神经学检查——正常

实验室检查

CBC——红细胞、血红蛋白和红细胞压积均降低。血红蛋白为g/dl（女性参考范围：20～55），红细胞压积为33%（参考范围：34.9～44.5）。红细胞平均体积为7立方mL（参考范围78～98）。白细胞和血小板正常。

生化检测——肝功能正常（AST/ALT/碱性磷酸酶/直接胆红素和总胆红素）；蛋白正常（白蛋白和总蛋白和计算球蛋白）。胰淀粉酶功能正常。Na/K/Cl/CO2均正常。

高敏C反应蛋白炎症检测——0.2，正常

铁蛋白——9ng/ml，低与正常范围（参考范围：20～）

甲状腺功能检查：

()、TSH——4.8mIU/L，正常范围偏高（参考范围：0.3-5.0）

(2)、游离T4——6μg/dl，正常（参考范围：4.5-.2）

(3)、游离T3——.4pg/ml，低于正常范围（参考范围：.7～3.7pg/mL）

(4)、反式T3——26ng/dl，高于正常范围(参考范围：0-24ng/dl)

(5)、游离T3/反式T3——5.4，低于正常范围。

(6)、TPO抗体——45IU/ml，高于正常范围，（参考范围＜9IU/mL）。

(7)、抗甲状腺球蛋白抗体——正常/检测不到

诊断

月经不调，原因不明。

甲状腺功能减退的相关临床症状。

存在甲状腺自身免疫的相关实验室检测证据。

缺铁性贫血。

讨论分析她的主要问题似乎是自身免疫性甲状腺功能减退，也即桥本氏甲状腺炎。

她妇科检查正常，巴氏涂片结果也显示恶性肿瘤为阴性，也就是说她本应是一个小于30岁的健康年轻女性。因为甲状腺功能减退是月经不调的常见诱因，且通常伴有月经出血增加或减少，所以有理由猜测她的月经不调是由甲状腺功能减退引起。这同样是不孕不育的一个常见诱因，若她未来希望怀孕，纠正甲状腺功能异常将非常有价值。

由平均红细胞体积及血红蛋白和红细胞压积均降低可知，她的贫血是缺铁性贫血。对于平均红细胞体积降低的患者来说，不存在B2或叶酸的缺乏，因此不需进行相关检测。

铁蛋白检测结果低于正常范围，证实了她体内铁确实缺乏。但是也要考虑到铁蛋白是一种急性炎症标志物，炎症条件下水平会升高，因此如果存在明显的全身炎症或肝脏疾病，即使缺铁，其检测数值也可能是正常的。通常这种情况下需要进行更深入的铁检测等，例如Fe/TIBC[铁和铁的饱和度百分比的结合能力是有价值的。

造成她缺铁的三个可能原因分别是：

月经失血过多，丢失大量铁

跑步锻炼[远距离跑步者在运动过程中会通过胃肠道持续流失少量血液]

饮食中铁含量可能不足——许多女性和一些男性存在饮食铁摄入量不足的问题，尤其在红肉摄入不足时。

考虑到她有甲状腺自身免疫和自身免疫性疾病家族史(母亲和姑妈都患有类风湿性关节炎)，乳糜泻检测对她十分有意义：她的血清TTGIgG和TTGIgA水平均正常，这样的检测结果表明她不存在乳糜泻问题。

她的TSH检测结果表面看起来在正常范围内。但是最近很多实验室已经重新定义了TSH的正常范围上限，有些实验室仍然坚持使用5.0甚至5.5，但更多的实验室正在将标准降低到4.0。但就算这个范围也依然太高，可能无法检测出一些甲状腺功能减退病例，因为大多数个体(90%人群)的TSH水平低于3.0。从这个角度上来看，她的TSH已经高于正常范围，更关键的是活性甲状腺激素游离T3的细胞水平很低。这些因素可能会使她的新陈代谢减缓，进而导致寒冷不耐受、疲劳和便秘等症状得出现。

她的健康史中尤其值得我们