未告知甲状腺结节,为什么还是可以理赔

北京中科白癜风医院郑华国 https://yiyuan.99.com.cn/bjzkbdfyy/yyzj/260588.html

这是我在年的第篇原创文章。

年3月，徐某入院治疗，出院诊断为“左乳纤维腺瘤”，期间的甲状腺检查结果为”双侧甲状腺结节、双侧颈部淋巴结“。

年4月，徐某投保新华人寿的重疾险和医疗险，仅告知了乳腺纤维瘤，但并未告知甲状腺异常。

年6月，徐某入院治疗，出院诊断为“甲状腺癌”，已达到重疾险和医疗险的理赔条件。

年7月，保险公司向徐某下发合同解除通知书、理赔决定通知书，以徐某在投保时故意不履行如实告知义务为由，决定解除合同不退费、不予给付医疗保险金。

这次事件同样有两个问题：

①徐某是否知道自身的甲状腺结节异常？

②保险公司在投保时是否进行详细的体况询问？

第一个问题——徐某是否自知甲状腺异常，

由于检查报告单上载明其患有双侧甲状腺结节、双侧颈部淋巴结，故应当认定徐某知道自身的甲状腺异常。

第二个问题——保险公司是否尽到询问责任，

①一方面，投保人在投保提示书、电子投保申请确认书、保险单签收回执上的签名，都可以证明保司尽到了询问责任。

②但另一方面，保险公司的销售员顾某陈述，其当时找徐某购买保险时，仅询问了徐某最近有没有住院，并没有询问过检查异常。

故保险公司不足以证明已经就健康告知对徐某逐一进行询问，因此理应给付重疾险和医疗险的保险金。（法律依据：《保险法》第16条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国保险法﹥若干问题的解释（二）》第6条）

可以看出，保险公司的销售员顾某的陈述起到了决定性的作用，她的陈述直接认定了保险公司未尽责去履行询问责任。也就是说，过错在业务员而不在于投保人。简单理解就是，“不是我不告知，而是保险公司没问呀”。

震惊之余，有两个现象值得大家注意：

①投保时的健康告知不止涉及住院史，还涉及到检查异常，我们一定一定要注意近两年的检查异常。

②说实话，大多数的理赔纠纷中，业务员绝对不会承认自己的失责。就拿这个案例举例，业务员顾某的失责是会被保险公司追责赔偿的。

所以，我们投保时做好健康告知才是上策。