冠心病患者运动治疗中国专家共识

心脑血管疾病是我国居民致残致死的首要病因。年中国心血管疾病报告显示，根据中国冠心病政策模型预测，–年中国35～84岁人群心血管疾病(心绞痛、心肌梗死、冠心病猝死和卒中)事件数增加将大于50%。全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)研究数据表明，冠心病患者出院后6个月内死亡、卒中和再住院率高达25%，4年累积病死率高达22.6%，而且死亡患者中有50%死于再发心肌梗死。即使存活，30%的冠心病患者活动受限，30%的患者无法正常工作，45%的患者存在焦虑抑郁。冠心病的本质是生活方式病，大量流行病学研究和干预性研究表明，药物治疗与生活方式治疗相结合是最有效的冠心病二级预防策略。

目前，运动不仅是健身手段，也是防病治病的措施，已获得医学界的肯定。通过有效强度的运动刺激，可改善血管内皮功能，稳定冠状动脉斑块，促进侧支循环建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活质量。美国心脏协会(AHA)、美国心脏病学会基金会(ACCF)、欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心血管预防和康复协会(EACPR)综合大量临床研究和系统评价结果，并运用循证医学方法进行评价，推出了包含运动内容的心血管疾病预防和康复指南，中华医学会心血管病学分会、中国康复医学会心血管病专业委员会和中国老年学学会心脑血管病专业委员会也于年发布了冠心病心脏康复与二级预防中国专家共识。

运动强度大小对于心脏、血管功能、体能和预后的改善效果不同，在一定范围内运动强度越大心血管获益越大，但同时伴随运动风险增加。在保证患者安全的前提下，如何为患者提供有效、科学的运动处方，心血管医师需掌握相关知识和技能。因此，中华医学会心血管病学分会预防学组和中国康复医学会心血管病专业委员会组织相关专家制定冠心病患者运动治疗中国专家共识。本共识的目的是希望临床医师重视运动治疗，向患者介绍运动疗法的获益和风险，并推荐心脏康复专业医师制定个体化运动处方，进一步改善冠心病患者的生活质量和远期预后。

运动相关定义

1身体活动与运动

身体活动和运动经常交换使用，但这两个术语并非同义词。身体活动是指在静息基础上身体骨骼肌收缩导致能量消耗增加的任何活动，包括家务活动、职业活动、交通活动和休闲活动。运动是一种有目的、有计划、可重复的多个大肌群参与的旨在促进或增加心肺耐力、肌肉力量、平衡性和柔韧性的身体活动。

2体适能

体适能指一系列与完成身体活动相关的要素或特征，包括心肺耐量、肌肉力量、肌肉耐力、身体组成成分、灵活性、协调性和柔韧性等。

3运动耐量

运动耐量是指在不出现病态症状和(或)医学体征的前提下，能承受的最大有氧运动能力，代表机体从空气中摄取氧并转运到肌肉细胞用于线粒体供能(ATP酶)的能力。评价心肺耐量的金标准是最大摄氧量。

4有氧运动和无氧运动

有氧运动是指有氧供能为主的运动，通常是大肌肉群参与、持续运动至少几分钟以上。有氧运动通过心肺和代谢系统改善氧的运输和摄入，为工作肌肉提供能量，如步行、游泳、骑车、舞蹈、某些球类等。有氧运动包括高强度(无氧阈)运动、中等强度运动和低强度运动等。高强度有氧运动供能以糖的有氧氧化为主，中等强度有氧运动以糖和脂肪的有氧氧化为主，低强度有氧运动以脂肪的有氧氧化为主。

无氧运动不依靠氧给工作肌肉供能，因此持续运动时间很短，如冲刺和举重。无氧运动通常直接利用三磷酸腺苷-磷酸肌酸和无氧糖酵解供能，运动强度很高，包括最大强度运动及次极量强度运动。大多数运动都包含有氧和无氧两种运动。

5耐力运动和抗阻运动

耐力运动即有氧运动，主要是改善和提高人体的有氧工作能力，提高心肺功能，包括步行、慢跑、自行车、舞蹈、球类运动和游泳等。

抗阻运动即肌肉力量运动，对抗阻力的重复运动，改善骨骼肌的力量、爆发力、耐力和体积大小。对抗阻力时主要依赖无氧供能，间歇时含有氧供能成分。按肌肉收缩形式分为等张收缩(肌肉收缩时张力不变而长度缩短，如举哑铃和杠铃)、等长收缩(肌肉收缩时长度不变而张力增加，如蹲马步)、离心收缩(肌肉在收缩产生张力的同时被拉长，如下楼梯)和等动收缩(肌肉收缩产生的力量始终与阻力相关，如等动练习器)。通常抗阻运动主要以等张收缩和等长收缩为主。

6柔韧性运动

柔韧性运动指通过躯体或四肢的伸展、屈曲和旋转活动，锻炼关节的柔韧性和灵活性。此类活动循环、呼吸和肌肉的负荷小，能量消耗低，具有保持和增加关节活动范围，预防运动损伤和跌倒的作用。

7运动强度

运动强度指单位时间内运动的能耗水平或对人体生理刺激的程度，分为绝对强度和相对强度。

绝对强度又称物理强度，指某种运动的绝对物理负荷量，而不考虑个人生理的承受能力。通常用代谢当量(MET)表示，即相对于安静休息时身体活动的能量代谢水平。1MET相当于每分钟每公斤体质量消耗3.5ml氧，或相当于每小时每公斤体质量消耗4.4kJ(1.05kcal)能量。

相对强度又称生理强度，更多考虑个体生理条件对某种运动的反应和耐受能力。通常用最大摄氧量或最大心率百分比、自我感知劳累程度表示。

健康成人的运动强度分级定义见表1。美国运动医学学会认为，每周至少5d，每天至少30min的中等强度有氧运动，有助于促进个体健康。

缺乏运动的危害缺乏运动可造成多种不良后果。随着肌纤维萎缩、肌肉力量下降和肌肉体积减小，肌肉氧化能力随之下降，最终导致运动耐量降低和体能明显下降。Tanaka等研究发现，年龄每增加1岁，摄氧量下降0.1MET，提示随着年龄增加，体能下降。研究表明，卧床1d摄氧量降低0.2MET，相当于每卧床1d，体能衰退2岁，提示卧床对心肺功能可产生不利影响。另有研究显示，停止运动训练4～6周后，虽有规律的日常活动，最大摄氧量也明显下降，提示日常活动并不能代替运动。此外，冠心病患者缺乏运动的危害还包括心动过速、体位性低血压和血栓栓塞风险增加。老年冠心病患者缺乏运动导致体能(肌肉群和身体机能)进一步下降，如果最大摄氧量下降到不能维持日常活动的阈值以下(如安全穿过街道、爬楼梯、从椅子上或坐便站起来的能力受到影响)，老年患者的生活质量将明显下降。

世界卫生组织对"健康"的定义指出，"失能"也是一种残疾，心脏病患者或老年患者即使肢体活动自如，如果失去日常生活能力，同样意味着处于残疾状态。

心血管系统对身体活动或运动的反应及其健康获益

1心血管系统对运动的反应

了解运动时心血管系统的反应有助于更好地为患者进行运动风险评估和运动处方制定。

运动时随着运动强度增加，心排量增加(每搏量和心率增加)，外周动静脉血氧分压差增加。循环系统除骨骼肌、脑动脉和冠状动脉以外的血管收缩，总外周阻力下降，收缩压、平均动脉压和脉搏压通常升高，舒张压保持不变或轻度下降，心输出量较基线水平增加4～6倍。在达到最大摄氧量的50%～60%时每搏量不再增加，随后的心排量增加主要依赖心率的增加。

运动强度未达到无氧代谢阈值时，机体通常在运动后3～5min达稳态，心率、血压、心输出量和肺通气稳定在一定水平。当运动强度增加超过无氧代谢阈值，交感神经激活，副交感神经活性受到抑制，乳酸堆积，代谢紊乱，电解质酸碱失衡，运动相关猝死风险增加。

下面介绍运动中的摄氧量、心率和血压反应。

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摄氧量

最大摄氧量是机体呼吸、循环系统发挥最大功能水平时每分钟实际摄入并供组织细胞氧化利用的氧气量，目前认为是评价心功能和运动耐量的最好指标。最大摄氧量由最大心排出量和最大动静脉氧差决定。患者由于下肢乏力、缺乏运动动机、身体不适、左心室功能不全、心肌缺血等原因，不能达到最大运动水平，通常将运动中获得的最大摄氧量称为峰值摄氧量。摄氧量在15～30岁达高峰，以后随年龄增加而下降，60岁时摄氧量仅是20岁时的2/3。女性的摄氧量低于男性，与肌肉体积、血红蛋白水平和血容量低于男性有关。

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心率反应

心血管系统对运动的即刻反应为心率增加，与副交感神经活性下降和交感神经活性增加有关。没有服用β受体阻滞剂患者的最大心率受年龄影响，常用预测公式为：最大预测心率(次/min)＝–年龄。通常临床上以是否达到最大预测心率值的85%来判定运动试验是否达标。服用β受体阻滞剂的患者，最大预测心率＝(–年龄)×0.62。

心率反应随运动负荷增加而增加，通常每增加1MET，心率增加10次/min。卧床患者、贫血、代谢紊乱、血容量或外周阻力下降以及左心室功能不全时心率反应增强，体能改善和左心功能增强时心率增加低于预期，提示体力和健康状态与运动时的心率反应相关。影响心率变化的因素包括体位、运动类型、体能、健康状态、血容量、窦房结功能、药物治疗和环境等。不适当的心率反应称为变时功能不全，不仅是窦房结功能异常的指标，也是心血管疾病的预测因素。心率恢复指运动停止后心率下降的速率，以运动停止后即刻与运动中心率的差值来表示，通常12次/min。在有运动恢复级别的方案中(平板或踏车)，最大运动量和恢复1min时心率的差异12次/min。

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血压反应

动脉血压由心输出量和外周阻力决定，收缩压水平更多取决于心输出量，舒张压水平更多取决于外周阻力。

有氧运动时全身多个器官和骨骼肌参与运动，心输出量随着运动负荷的增加而增加，收缩压随之增加，同时外周阻力下降，血管随着运动的增强而扩张，舒张压保持不变或轻度下降。通常有氧运动强度每增加1MET，收缩压增加10mmHg(1mmHg＝0.kPa)。运动后，收缩压随着心输出量的下降而下降，在6min内达到或低于静息水平。如果运动突然终止，由于血液分布在运动骨骼肌，静脉系统(通常是立位)血流量和外周血管阻力增加延迟，无法适应心输出量的突然下降，收缩压可以出现急剧下降，发生低血压。运动后血液动力学的这种变化，提示运动后整理运动的重要性。

抗阻运动以肌肉收缩为主，主要引起心脏压力负荷增加，提高舒张压。压力负荷的大小取决于抗阻运动的强度和肌肉收缩的时间。心肌灌注主要完成于心脏舒张期，舒张压直接影响冠状动脉灌注压，抗阻运动中舒张压适度升高，有利于增加心肌灌注。

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身体活动或运动的心血管系统

获益机制

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有氧运动获益的机制

改善血管内皮功能：

运动通过增加动脉壁血流介导的剪切力，改善血管内皮功能，增加一氧化氮合成、释放和活性。通过促进内皮祖细胞和间充质干细胞动员，促进血管新生和内皮修复。

促进抗炎：

有氧运动训练可降低血C反应蛋白水平。运动可促进还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)生成，增加机体抗氧化能力。

延缓动脉硬化：

运动可降低老年大鼠血管壁Ⅰ型和Ⅲ型胶原纤维以及转化生长因子β的表达。在人体，骨骼肌力量和皮肤糖基化终末产物表达呈显著负相关，糖基化终末产物促进胶原交联和动脉硬化，运动可减少糖基化终末产物生成，延缓动脉硬化。

减少心肌重构：

有氧运动可减轻梗死后心肌组织重塑，改善心肌组织的顺应性，改善钙离子调节功能和受损心肌的收缩能力，降低心肌组织的氧化应激水平，改善循环中炎症因子(如白介素10、白介素6、C反应蛋白和肿瘤坏死因子α等)的表达。有氧运动能促进心肌梗死大鼠心肌组织中线粒体增生，能增强线粒体呼吸酶链复合体1(COX-1)活性，增加三磷酸腺苷的生成率。长期运动训练可以降低血羧甲基赖氨酸复合物(CML)的表达，阻止年龄相关的心肌胶原交联，延缓心肌纤维化。

降低血栓栓塞风险：

长期规律的有氧运动能够降低冠状动脉易损斑块破裂后血栓栓塞的风险，其抗栓机制包括增加血浆容量，降低血液黏稠度，降低血小板聚集，提高血浆组织纤溶酶原激活剂水平，降低组织纤溶酶原抑制剂水平，降低血浆纤维蛋白原水平[25]和增加纤溶能力。

改善心肌缺血，降低猝死风险：

长期规律的有氧运动通过提高体能，降低亚极量运动时的心率、收缩压和心率血压乘积，降低心肌耗氧量，提高冠心病患者运动诱发心肌缺血的阈值。通过改善冠状动脉弹性和内皮依赖的血管舒张功能，增加病变血管的管腔面积，增加心肌毛细血管密度，促进侧支循环生成，达到提高冠状动脉血流量的目的。

有氧运动训练使冠心病患者产生缺血预适应，提高心肌对缺氧的耐受力，降低心肌损害和潜在的致命性心律失常风险。还可通过降低交感神经活性，减慢心率，增加副交感神经活性、心率变异性和压力感受器的敏感性降低猝死风险。

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抗阻运动获益的机制

与有氧运动比较，抗阻运动使心血管获益的机制研究较少。明确的机制包括：增加心脏压力负荷，提高左心室舒张压，从而增加心内膜下血流灌注，降低心率血压乘积和心肌耗氧量[34]，实现改善心肌缺血的目的。同时，抗阻运动增加骨骼肌质量，提高基础代谢率，增强骨骼肌力量和耐力，提高运动耐力，帮助患者重返日常生活和回归工作。

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有关身体活动或运动的心血管系统

获益的临床和流行病学证据

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有氧运动的心血管系统

健康获益

增加心肺运动耐量，改善心血管功能：

有氧运动训练和规律的身体活动(如家务活动、上楼梯、步行或骑自行车上下班等)对于提高心脏病患者的心肺运动耐量非常重要。研究显示，心脏病患者接受监护下运动康复训练3～6个月，可提高峰值摄氧量11%～36%，体能越差的患者改善越大。心肺运动耐量改善可提高患者的生活质量，增强老年患者独立生活能力。心肺运动耐量改善与预后密切相关，独立于心血管其他危险因素。年的研究发现，运动耐量10MET的患者生存率明显低于运动耐量18MET的患者。年Myers等[38]的研究显示，心血管病患者运动耐量5MET患者的生存率明显低于运动耐量8MET的患者。

改善心血管疾病危险因素：

有氧运动训练和规律的身体活动可以中等程度降低体质量和体脂含量，降低血压，降低血甘油三酯水平，增加高密度脂蛋白胆固醇水平，改善胰岛素敏感性和糖代谢，降低糖耐量异常患者发生2型糖尿病的风险。

改善冠状动脉疾病预后：

大量研究显示，规律身体活动可降低冠状动脉事件发生率。研究发现，无论健康个体还是心血管疾病患者，其运动耐力(采用运动平板测量MET)和6年病死率呈负相关。Nocon等对纳入的33个队列研究、例研究对象进行荟萃分析，结果显示身体活动可使心血管死亡率降低35%，全因死亡率降低33%。ETICA研究对接受经皮冠状动脉介入治疗的冠心病患者随机分成2组，干预组运动训练6个月，随访33个月后，与未接受运动训练组患者比较，运动训练组心血管事件率较小(11.9%比32.2%，P0.05)，再住院率较低(18.6%比46.0%，P0.05)。Hambrecht等比较稳定性心绞痛患者接受运动训练和支架治疗对预后的影响，运动训练组接受12个月、每天20min的骑车运动，发现运动训练可提高稳定性冠心病患者无事件生存率(88%比70%，P0.05)。

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抗阻运动的心血管系统

健康获益

抗阻运动心血管获益的流行病学研究资料较少。年以来，人们逐渐认识到抗阻运动对慢性病和相关危险因素的健康获益。有氧运动和抗阻运动都可改善体适能和健康相关危险因素，但二者产生的获益有很大差异。有氧运动可明显提高最大摄氧量，改善心肺功能各项指标，有效改善心血管病危险因素。抗阻运动可明显提高肌肉力量和耐力，明显改善老年、体弱、心脏病患者的身体功能，促进基础代谢率的维持，有助于减轻体质量，防止老年人跌跤风险，维持老年人的独立生活能力。

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运动与其他治疗手段

的比较

现代心脏康复概念不仅包括运动，还包括药物治疗、教育咨询、营养指导、危险因素控制和心理辅导，运动在心脏康复中是否必须，是临床







































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