甲状腺癌临床诊断要点

甲状腺癌临床诊断要点

甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤之一，以女性患者居多，且发病率逐年上升。甲状腺癌，特别是微小乳头状癌起病隐匿，早期多无症状，无特殊临床表现，进展缓慢，且可与甲状腺良性病变并存，极易误诊或漏诊。一旦误诊，患者可能面临再次手术，再次手术较首次手术难度和手术风险均大大提高，临床医生应提高警惕。正确的诊断对指导临床治疗、提高患者生存质量意义重大。

一、详细的病史采集及体格检查

1．甲状腺癌起病隐匿，早期多无明显症状。大部分甲状腺癌患者缺乏声音嘶哑、呼吸及吞咽困难等恶性征象，且对颈部肿物、颈部不适、疼痛等症状未引起足够重视，就诊不及时，导致漏诊。临床医生应详细询问病史：一级亲属中有甲状腺癌家族史，头颈部及上纵隔有放射史，应引起重视；对声音嘶哑、呼吸困难等局部压迫症状应提高警惕，考虑恶性可能；单发结节短期内迅速增大，为恶性可能性也较大；甲状腺结节合并腹泻、颜面潮红、低血钙等症状，应警惕髓样癌可能。

2．部分临床医生过分依赖辅助检查，忽视体格检查。多数患者以颈部肿块就诊，仔细的体格检查对明确诊断十分必要。查体时应注意肿块位置、大小、数量、活动度，与周围组织是否粘连，有无压痛，颈部淋巴结有无肿大。通常恶性结节多为单发结节，但多发结节不能排除恶性可能，结节质地硬而固定，表面不光滑，与周围组织粘连，吞咽时上下移动性小，无触痛。甲状腺癌较早便出现颈部淋巴结转移，查体时应注意对颈部淋巴结的触诊。局部淋巴结肿大、质硬、固定，应考虑癌转移可能。

二、完善的辅助检查

1．超声是诊断甲状腺疾病的重要影像学检查方法，具有经济、简便、无创、无放射性等优点，对甲状腺癌的诊断具有较高敏感性及特异性。甲状腺癌早期体积较小，特别是微小癌，缺乏甲状腺癌的典型血流特征，且早期结节尚规则或未见微钙化，极易误诊；甲状腺癌多与甲状腺良性疾病并存，其特征性表现易被掩盖；不同甲状腺疾病超声表现存在交叉，如腺瘤与甲状腺癌结节内均可显示丰富的彩色血流，而部分甲状腺癌血流信号不丰富，结节性甲状腺肿的良性结节与结节性甲状腺肿合并癌结节均可表现为低回声；多种原因均可导致误诊，超声科医生应具备丰富临床经验。甲状腺结节可分为实性、囊性、囊实性，其中囊性病变多为良性，但应考虑到甲状腺癌囊性变可能。甲状腺癌大多为实性结节，不均质低回声，尤其是微小癌，囊性结节也不应除外恶性可能，若结节为囊性，注意观察囊肿壁是否有小实性团块及点状钙化回声，液性区内是否可见小光点漂浮。随着结节增大，可呈多种回声，仍以低回声为主，极低回声结节恶性可能性更大。甲状腺癌结节形态多不规则，无完整包膜，可呈分叶状或毛刺状，纵横比多1。微钙化是甲状腺癌特征性表现之一，为散在分布的针尖样或砂砾状强回声，后方无声影。结节血流分布多为既见周边血流，也可见丰富内部血流，或内部血流较周边血流丰富，多为低速高阻血流。肿大淋巴结在甲状腺癌诊断中也有重要意义。颈部淋巴结肿大，淋巴门结构消失，皮髓质结构不清，纵横比1多为恶性征象。肿大的淋巴结中如出现与原发灶相似的微小钙化、液化或者相互融合，无论其性状及大小，基本上就可以确定为转移灶。因此，应对甲状腺结节回声、边缘、有无微钙化及多普勒血流信号进行综合分析，并结合颈部淋巴结特征性表现，多能正确诊断。

2．CT扫描是检查甲状腺病变的有效方法之一。正常甲状腺含碘量高、血运丰富、表面有完整的双层被膜覆盖，CT扫描可清楚地显示甲状腺。当甲状腺发生病变时，贮碘细胞被破坏，甲状腺组织中含碘量下降，在CT图像上表现为低密度，因此，甲状腺CT扫描多能明确显示病变部位。但CT对直径小于1cm的病灶一般显示不清，且对病变周围软组织细微结构不能清晰显示。增强CT示甲状腺癌多为动脉期不均匀强化，但直径较小病灶因血供不够丰富可不强化。病灶密度不均匀，形态及边缘不规则，瘤周“半岛状”瘤结节及瘤周“强化残圈”征，病灶中沙粒状钙化、混合性钙化及囊内壁钙化性结节均是甲状腺癌的特征性表现。甲状腺癌转移淋巴结可见细颗粒状、斑点状、斑片状及不连续蛋壳样钙化，以颗粒状钙化多见。术前对颈部淋巴结是否转移的检查对甲状腺癌的手术方式选择非常重要。CT对确诊甲状腺癌存在一定局限性，确诊还需结合其他检查方法综合分析。

3．MRI对软组织分辨率高，能准确判断病灶的位置、大小、范围、有无淋巴结转移以及其与周围组织器官的关系。病灶边缘模糊、形状不规则及信号不均匀是诊断甲状腺癌的重要指征；病灶周围不完整包膜样低信号影，甲状腺周围组织器官浸润，颈部淋巴结转移更能明确甲状腺癌的诊断。且MRI能更好的显示微小病灶，更易于发现存在癌转移的淋巴结。但MRI对钙化不敏感，而微钙化是甲状腺癌的重要特征表现，这是其不足之处。

4．甲状腺放射性核素扫描对甲状腺癌诊断有一定意义。传统意义的甲状腺核素扫描应用的显影剂为I，根据甲状腺吸碘情况分为热、温、凉、冷四种性质的结节，以凉、冷结节为恶性的可能性大。但热、温结节也有恶性可能。随着放射性核素技术进步，使用核素种类逐步改为高锝酸盐（99mTcO4-）。通过甲状腺对99mTcO4-的吸收情况，可以客观显示甲状腺肿物位置、大小、形态，推断其良恶性，且对甲状腺癌颈部、纵膈、肺、骨转移可做出明确判断。少数非冷结节也有出现甲状腺癌的可能，因此，需结合其他检查方法综合判断。

5．细针穿刺细胞学检查（FNAC）可以提高甲状腺癌诊断的准确性，经济、操作简便、创伤小，准确率较高，但仍有一定的假阳性率和假阴性率。结节过小、针太细可能导致取材不充分或不能准确于病变部位取材，由于所取组织较少，制片、阅片较困难，均能影响检查结果。因此，即使细针穿刺细胞学检查阴性也不能完全排除恶性可能。结节较小可于超声引导下穿刺，多次多点取材，以提高诊断准确性。对颈部淋巴结肿大未发现甲状腺结节者，可行颈部淋巴结穿刺，明确病变来源。

三、术中综合分析

1．对于术前检查提示甲状腺良性肿瘤的患者，术中仍应对甲状腺结节仔细辨认。若甲状腺与周围组织粘连，分界不清，质地较硬，或有侵犯周围组织如气管、食管等，应提高警惕，即使术中冰冻提示良性，也应结合临床表现及自身经验综合分析。对术前检查怀疑恶性者，术中仔细探查，尽可能完整切除病变甲状腺，防止遗漏病变结节，影响病理诊断，以免治疗不彻底。对实性变、质硬、切面灰白色结节，应高度怀疑恶性结节。

2．术中冰冻对甲状腺结节良恶性诊断准确率较高，是确诊甲状腺癌的重要手段。术中冰冻需要病理医生对标本进行辨认，于可疑部位取材，由于病灶过小，可能造成取材困难甚至遗漏，从而造成误诊。甲状腺疾病病理类型复杂，部分早期甲状腺癌或是分化较好的甲状腺癌病理表现并不典型，某些良恶性肿瘤病理表现难以辨别，均易导致误诊或延误诊断。术中冰冻要求在短时间内对冰冻切片做出正确判断，对病理医生要求较高。病理医生应熟知甲状腺各种疾病病理改变，如有需要，可与临床医生沟通，结合临床与冰冻切片对疾病做出诊断。在制片时，应尽可能多做切面，且详细检查每一切面，以免遗漏较小病灶。妥善保存标本，于术后行石蜡切片检查，并与术中冰冻对照，及时发现问题。

多数甲状腺癌患者通过手术治疗一般可获得较好的治疗效果。但甲状腺癌术前诊断困难，极易误诊或漏诊，使患者得不到有效治疗，错过最佳治疗时机；或手术治疗不充分，导致癌残留，若有癌残留，往往需要再次手术，再次手术将给患者带来巨大的身体及经济负担。临床医生应对甲状腺结节提高警惕，结合病史、体格检查、辅助检查综合分析，对结节良恶性做出正确判断，制定正确治疗方案，尽量避免误诊误治等情况发生。