亚急性甲状腺炎的诊断实验室及鉴别治疗
2017-9-14 来源：不详 浏览次数：次亚急性甲状腺炎（subacutethyroiditis）又称肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎，是最常见的以甲状腺疼痛为表现的疾病。典型的临床表现有前驱病毒感染史，甲状腺轻至中度肿大伴疼痛，发热、不适等全身炎症反应，常伴心悸、多汗等一过性甲状腺毒症的表现，而实验室检查显示为甲状腺功能与碘摄取率分离的现象。
本病多见于中年及青年女性，呈自限性病程，预后良好。
问诊及查体注意：
1.发热及甲状腺区明显的疼痛症状常见于亚急性甲状腺炎，起病前1-3周常有病毒性咽炎、腮腺炎、麻疹或其他病毒感染的症状，病史询问应注意询问发病前或发病时有无上呼吸道感染症状。患者可有全身不适、疲乏无力、食欲减退、肌肉疼痛等上呼吸道感染的前驱症状。当不典型患者甲状腺自发疼痛症状不典型时，可被误诊为普通感冒、牙髓炎、淋巴结炎、发热原因待查、传染性单核细胞增多症、伤寒、结核等。因此，细致的甲状腺查体及周围皮肤、黏膜、淋巴结的检查对诊断非常重要。查体可发现甲状腺轻中度肿大，有时单侧肿大明显，质地较硬，有触痛。特征性的甲状腺疼痛可表现为向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加重，甲状腺病变可先从一侧开始，以后扩大或转移到另一侧，或始终局限于一侧。急性化脓性甲状腺炎亦可出现上述症状，但甲状腺局部和邻近组织红肿热痛明显。
2.亚急性甲状腺炎时甲状腺滤泡破坏，导致激素释放入血，引起一过性甲状腺毒症，可以出现甲状腺功能亢进的症状，如心悸、怕热、多汗、体重减轻等伴随症状；当炎症消退阶段，部分患者可进入甲减期，出现水肿、便秘和怕冷等症状。
3.甲状腺疼痛、肿大伴结节及低热亦可见于甲状腺癌，如有声音嘶哑、结节固定活动受限等应注意鉴别。结节性甲状腺肿、甲状腺结节囊内出血、液性变也可引起颈部包块和疼痛，但多无上呼吸道感染史，可有甲状腺肿大或结节的既往史。
实验室和影像学检查：
1、发热和炎症的相关证据：红细胞沉降率、白细胞总数和分数
2、甲状腺激素水平，甲状腺自身免疫指标。
各种抗甲状腺自身抗体在疾病活动期可以出现，为非特异性，可能继发于甲状腺滤泡破坏后的抗原释放，通常水平很低，不同于自身免疫性甲状腺病。
3、甲状腺激素异常致心脏改变及代谢紊乱（电解质、血糖、血脂、肌酶、心电图改变）
4、甲状腺功能甲状腺碘摄取率或甲状腺核素扫描
碘摄取率降低或锝99核素摄取功能减低，相反血清T3、T4水平升高，这种分离曲线是亚急性甲状腺炎典型的实验室表现；伴随甲状腺细胞的修复，摄碘功能逐步修复，血清甲状腺激素浓度恢复正常。少数患者出现甲减期，约2-4个月，甲状腺功能逐渐恢复正常，个别患者由于甲状腺损坏严重，进入甲减期后，不能恢复，留下永久甲减的后遗症。
5、甲状腺超声了解甲状腺的形态和内部结构变化
急性期，增大的甲状腺组织没有血运增加，超声提示低回声区；而在恢复阶段，超声显示为伴轻微血运增加的等回声区。一般1年以后血运恢复正常。
6、甲状腺结节性质行甲状腺细针穿刺细胞学检查
FNAC涂片见到多核巨细胞是典型的亚急性甲状腺炎的表现，亦可见到肉芽肿性改变。当甲状腺疼痛、结节，且伴有声音嘶哑，气管受压等表现怀疑恶性时，或与桥本甲状腺炎鉴别时需行FNAC检查。
治疗：1.非甾体抗炎药轻症阿司匹林1-3g/d，分次口服，可抑制炎症介质释放，减轻组织损伤；或吲哚美辛75-mg/d，分次口服；或塞来昔布等，有心血管疾病倾向者慎用。2.糖皮质激素全身症状较重、持续高热，甲状腺肿大，压痛明显者，可采用肾上腺糖皮质激素治疗，首选泼尼松20-40mg/d，在治疗后数小时即可出现疼痛缓解，甲状腺肿大开始缩小；一般用药1-2周后逐渐减量，总疗程6-8周以上，过快减量、过早停药可使病情反复。3.其他治疗伴甲状腺毒症时，一般较轻，不应使用抗甲状腺药物治疗，针对甲状腺毒症表现可给予β受体阻滞剂，如普萘洛尔；如病程较长，发生一过性甲减者，可给予左甲状腺素替代，直到功能恢复正常为止（一般为3-6个月）；发生甲减者加服甲状腺素有利于甲状腺肿及结节的缩小及症状消除。
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