临危不乱,强效保护地舒单抗稳定骨病灶,改

白癜风知名专家 https://m-mip.39.net/news/mipso_6205102.html

*仅供医学专业人士阅读参考

原发病灶控制不佳，看地舒单抗如何在逆境中彰显卓越骨保护作用。

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，骨转移引起的骨痛、病理性骨折等骨相关事件（SREs）可严重影响患者的生活质量。作为治疗肿瘤骨转移的基本方法之一，既往双膦酸盐一直占有重要地位，但是随着地舒单抗预防实体瘤骨转移引起的SREs适应证在中国获批上市，凭借其一系列优势临床应用愈加广泛。“中国肿瘤患者SREs，临床规范诊疗经验交流活动”旨在通过收集优秀案例，为临床提供规范化的用药指导，惠及更多肿瘤骨转移患者。

本病例由医院蒋逵葵医生提供，患者使用地舒单抗作为骨改良药物，在乳腺癌原发病灶进展的情况下，骨病灶依旧稳定，且肾功能状态良好。

病例简介

患者41岁，绝经前女性。

既往诊疗经过：

年11月，诊断左乳癌cT3N2M0IIIa期，B1型。当地行新辅助AT（紫杉醇+表柔比星）×2程，病灶缩小。

年3月，行左乳癌根治术。术后病理：肿物6×5×2.5cm，IDC，G3，脉管癌栓，切缘阴性。ALN：9/15+，ER15%+，PR25%+，HER-2-，Ki-%+。术后诊断：左乳浸润性导管癌ypT3N2M0IIIa期B1型。术后行AT×6程+放疗32次，年10月开始他莫昔芬（TAM）治疗。

年6月，CA15-3升高，出现背痛，胸壁1cm红肿皮下结节（内分泌治疗22个月）。

年8月，PET-CT示：双侧颈部、双锁上、右腋窝、纵膈多发淋巴结转移；左胸壁结节代谢增高，考虑转移；多发骨转移（多个颈胸腰椎体、右侧肩胛骨、双侧多个肋骨、胸骨、骨盆）。

个人史及家族史：家族史无特殊，单侧肾萎缩。

入院后诊断

年9月24日影像学评估：颈部结构清晰。喉咽未见明显异常；甲状腺、双侧颌下腺、腮腺大小形态正常，密度均匀。多个颈胸腰椎体、右锁骨、双侧肩胛骨、右侧肱骨、双侧多个肋骨、胸骨、骨盆各构成骨骨质密度不均匀，部分可见斑片状骨质密度增高。

图1.年9月24日颈部、胸部、腹部、盆腔CT平扫+增强

临床诊断：左乳浸润性导管癌术后多发骨、淋巴结、肝转移IV期LuminalB、HER2阴性型。

入院后治疗经过及疗效评估

患者入院后的治疗经过见下表：

表1.患者治疗经过总结

逆境绽放—原发病灶进展，骨病灶依旧稳定

年11月，患者一侧肾萎缩，并出现肌酐升高。随后继续卵巢功能抑制（OFS）+来曲唑治疗，骨改良药物由唑来膦酸换成地舒单抗。联合骨改良药物期间，每2-3个疗程（约2个月）进行影像学复查。患者骨病灶疗效评估为疾病稳定（SD）（图2）。值得一提的是，右侧肱骨头达部分缓解（PR）（图3）。

图2.患者治疗期间的影像图

图3.右侧肱骨头的影像图

年10月至年1月期间，患者接受OFS+来曲唑+哌柏西利+地舒单抗治疗，对比年9月未发生肝转移（下图左），年1月肝内出现新病灶（下图右）。

图4.治疗期间肝转移情况

年1月至年7月期间，患者接受紫杉醇脂质体+卡培他滨+地舒单抗治疗，年8月（下图左）和年11月（下图右）检查示：肝内出现新病灶。

图5.治疗期间肝转移情况

年11月至年2月，患者接受OFS+氟维司群+依维莫司+地舒单抗治疗，检测发现ESR1基因突变，外院复查肝内病灶增大，疗效评估为PD。

年2月至年7月，患者接受环磷酰胺+甲氨蝶呤+地舒单抗治疗，外院复查肝内病灶增大、增多，疗效评估为PD。

年7月至年12月，患者接受吉西他滨+顺铂+地舒单抗治疗，外院复查肝内病灶增多，疗效评估仍为PD。

年1月至今，患者接受贝伐珠单抗+艾立布林+地舒单抗治疗。总体而言，在地舒单抗治疗期间，尽管原发病灶出现进展，但是骨病灶依然稳定未进展，骨痛持续缓解，提示了地舒单抗较好的骨保护作用。

实力彰显--地舒单抗是肾功能不全患者的优选

治疗期间，患者的肌酐变化情况如下图所示，从年11月开始使用地舒单抗至今，尽管原发病灶控制不佳，但是患者的肌酐水平在长达约3年的时间内基本维持在正常水平，相比唑来膦酸应用期间改善明显，这也说明地舒单抗具有较强的肾功能保护作用。

图6.治疗期间肌酐变化图

病例总结和思考

该患者为绝经后女性，左乳癌术后，伴多发骨、淋巴结、肝转移。初始分期晚，经TA方案化疗、放疗和TAM辅助内分泌治疗，无病生存期（DFS）较短。患者抗肿瘤治疗期间同步联合骨改良药物，初始接受唑来膦酸治疗2个月余，后因肾功能不全调整为地舒单抗，在地舒单抗治疗期间，患者腰背部及右下肢疼痛较前明显缓解，骨病灶评估持续稳定，且肾功能未进一步恶化。总之，该患者在原发病灶出现明显进展的情况下，使用地舒单抗作为骨保护剂，骨病灶依然稳定，为预防临床上恶性肿瘤骨转移引起的骨相关事件（SREs）提供了很好的思路。

同时，该病例也提示我们，当患者出现骨转移病灶时，应该及时为患者选择合适的骨改良药物预防SREs的发生，尤其对于已经发生肌酐升高或者肾功能不全的患者，应该谨慎选择传统的双膦酸盐类药物治疗，避免加剧肾功能恶化的风险，从而导致患者的总体生存获益下降。

中山大学肿瘤防治中心内科主治医师

北京协和医学院八年制博士

华南乳腺癌临床试验协作组SCBCG成员

JCO中文版乳腺肿瘤专刊青年编委

发表多篇SCI文章，曾赴澳大利亚墨尔本大学St.VincentsClinicalSchool交流学习

专家点评

乳腺癌是目前全球第一高发的恶性肿瘤，每年约万新发病例。其中高达65％-80％的乳腺癌患者会发生骨转移，随之引起的骨痛、病理性骨折等SREs是乳腺癌骨转移患者常见的并发症，严重影响其生活质量[1]。乳腺癌骨转移的治疗常采用化疗、内分泌治疗及联合骨改良药物。目前乳腺癌已进入分类治疗时代，可根据患者年龄、月经状态、疾病进展速度及肿瘤组织的激素受体状况（雌激素受体/孕激素受体）、HER2结果，选择合适的治疗时机及治疗手段[2]。本案例中，患者为左乳浸润性导管癌术后多发骨、淋巴结、肝转移IV期LuminalB、HER2阴性型。一线选择内分泌治疗联合唑来膦酸，因肾功能不全改用地舒单抗，后续因肝转移进展多次更改全身治疗方案，而地舒单抗维持不变，用药时间超过3年之久（年FDA批准地舒单抗用于实体瘤骨转移SREs）。一般全身治疗后疾病仍进展，骨病灶也很难幸免发生恶化，但是本例患者在地舒单抗的强效骨保护作用下，整个治疗过程中，尽管原发病灶进展，但是骨病灶却维持稳定，疼痛持续缓解，并且右侧肱骨头获得PR，更是难能可贵。

地舒单抗能显著改善患者骨转移SREs，主要是基于其独特的作用机制。地舒单抗是一种特异性靶向核因子κB受体活化因子配体（RANKL）的完全人源化单克隆抗体（IgG2单抗），能有效阻止RANKL和其受体物质结合，抑制破骨细胞活化和发展，减少骨吸收，增加骨密度，并且还能发挥抑制肿瘤生长的作用[3]。已有临床研究证实了地舒单抗在乳腺癌骨转移患者中，相比唑来膦酸，能显著降低晚期乳腺癌患者首次出现SREs的风险18%，降低首次及随后出现SREs的风险23%[4]。对生活质量的改善，地舒单抗也显著优于唑来膦酸[5]。而且，正如本案例所体现，地舒单抗不损坏肾功能，肾功能不全或者肌酐升高患者无需调整剂量。相比双磷酸盐类药物需要静脉注射，地舒单抗为皮下注射，使用更方便，患者更容易接受。

此外，值得