游离T3T4升高TSH降低，不一定是甲状

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不久前，怀孕2个月的小芳来到门诊求诊。1周来，小芳出现心慌、多汗、手抖等交感神经兴奋症状。

在外院检查甲状腺功能，游离T.6pmol/L（正常值11.45-23.17pmol/L），游离T37.26pmol/L（正常值3.5-6.5pmol/L），TSH：0.μIU/ml（正常值0.55-4.78μIU/ml）。

外院考虑为「甲状腺功能亢进症」，遂建议来内分泌科就诊。现症见其心慌、多汗、手抖，二便正常，体重无下降，还伴呕吐、食欲减退等早孕反应，已在外院给予补液等对症治疗。

查体心率86次/分，血压/70mmHg，无突眼，甲状腺无肿大，心肺腹无异常。双下肢无水肿。无甲状腺疾病家族史。

小芳的症状，真的是「甲状腺功能亢进症」作梗？给其抗甲状腺药物治疗？且慢！

小芳检查了甲状腺的相关抗体，甲状腺过氧化酶抗体、促甲状腺素受体抗体均为阴性，甲状腺彩超未见异常，故Gaves病、各类甲状腺炎所致的甲亢可能性不大。

而她的发病时正处于妊娠第8周，加之妊娠呕吐，因此需高度怀疑的是「妊娠甲亢综合征」！

于是只给小芳止呕对症治疗，叮嘱其1周后复查甲状腺功能。

1周后，其游离T3、T4并未继续上升，症状亦无加重。2周后，游离T3、T4有下降的趋势，1月后，患者甲状腺功能完全正常，症状消失。

未用治疗甲亢药物，「妊娠甲亢综合征」就自愈了。

「甲状腺毒症」≠「甲状腺功能亢进症」

当非内分泌专科医师看到甲状腺功能提示游离T3、T4升高，TSH下降，加之患者又有高代谢症状，脑海里很容易浮现出「甲状腺功能亢进症」的诊断。事实上，在明确病因之前，上述情况应该称为「甲状腺毒症」。

只要组织暴露于过量的甲状腺激素而引起的特殊的代谢变化和组织功能的病理生理改变，就叫「甲状腺毒症」。

甲状腺功能亢进症则指甲状腺组织分泌激素过多。甲状腺毒症时，甲状腺可无分泌功能的亢进，如外源性甲状腺素摄入过多时引起的甲状腺毒症。可以说，二者的区别在于甲状腺组织有无分泌功能亢进。

在明白了「甲状腺毒症」≠「甲亢」之后，患上「甲状腺毒症」的小芳，下一步

诊治思路是什么呢？

易误诊的「妊娠甲亢综合征」

其实，临床上，妊娠甲亢综合征患病率（10%）远高于妊娠期甲状腺毒症患病率（1%）。那为啥容易误诊？

和其自身特点有关：

妊娠甲亢综合征一般发生在妊娠前半期，呈一过性，与孕妇体内的人绒毛促性腺激素产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关。

临床特点是妊娠8-10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，甲状腺功能检查提示功能亢进。

妊娠甲亢综合征的临床表现与Graves病甲亢及桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎引起的甲状腺毒症的表现类似。

鉴别诊断也不难

首先，小芳的起病时间（妊娠第8周）、呕吐症状是与妊娠甲亢综合征相符的。

其次，甲状腺过氧化酶抗体、促甲状腺素受体抗体是与甲状腺自身免疫相关的抗体，利于鉴别。

Graves病甲亢的这些抗体为阳性，并常伴有突眼，甲状腺彩超提示「火海征」；桥本氏甲状腺炎甲状腺过氧化酶抗体的滴度更高，伴甲状腺肿大、结节，彩超提示甲状腺弥漫性病变；亚急性甲状腺炎患者有上呼吸道感染史，伴发热、甲状腺肿痛，血沉、白细胞等升高，彩超有甲状腺弥漫性肿大伴低回声病灶等征象。

小芳并无Graves病甲亢及甲状腺炎的特异性表现，并且抗体、彩超检查阴性，于是考虑「妊娠甲亢综合征」。

妊娠甲亢综合征患者无需治疗甲亢，对症治疗即可。如妊娠剧吐需那要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。

在妊娠14-18周，甲状腺功能能自行恢复至正常，因此只需1-2周监测1次。

本病与Graves病甲亢鉴别困难时，可以短期使用抗甲状腺药物(如丙基硫氧嘧啶)。Graves病甲亢不易缓解，需要抗甲状腺药物进一步治疗。

甲状腺毒症的病因分类：

1.甲状腺性：包括毒性弥漫性甲状腺肿、毒性结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤(功能自主性甲状腺腺瘤)、碘引起的甲亢(碘甲亢)、亚急性及慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)以及甲状腺癌引起的甲亢等。

2.垂体性：包括垂体垂体促甲状腺激素腺瘤、选择性垂体对甲状腺激素抵抗综合征等。

3.异位性：包括含有甲状腺组织的畸胎瘤、甲状腺肿性卵巢瘤、滋养细胞病等。

4.医源性：即摄入过多的甲状腺激素而引起的甲亢。

甲状腺毒症的临床表现

甲状腺毒症典型临床表现有体重下降、不耐热、心悸、双手细震颤、焦虑、以及疲乏无力。但是，老年患者症状多不典型，一项观察性研究对超过例甲状腺毒症患者进行分析发现，年龄≥61岁患者中，超过半数患者的典型甲状腺毒症症状少于3条。心房颤动是甲状腺毒症一个常见的并发症，多见于老年患者。一项最新的研究流行病学研究发现，年龄超过65岁甲状腺毒症患者中，心房颤动的8年累积发病率高达13%。

甲状腺毒症有时也可导致急性肌麻痹和重度低钾血症，被称为甲状腺毒性周期性麻痹。甲状腺毒性周期性麻痹多见于合并甲状腺毒症的亚洲男性患者，常见诱发因素包括剧烈体力活动、高糖饮食、饮酒和感染。

甲状腺危象是甲状腺毒症患者一个罕见并发症，可危及患者生命，表现为心动过速、发热、精神状态改变、心力衰竭和肝功能异常。治疗依从性差、手术、感染、分娩和外伤是甲状腺危象常见诱发因素。

甲状腺妈妈提醒：

如果检查出甲状腺疾病，记得去内分泌科就诊，尤其是怀孕期间，误诊对宝宝伤害太大，切记！

作者：徐乃佳，医院内分泌科主治医师