NEJM多囊卵巢综合征错过指南也不要错

多囊卵巢综合征（PolycysticOvarySyndrome,PCOS）是最常见的妇科内分泌疾病，临床特征以雄激素过多症、排卵障碍和多囊卵巢为主。临床表现主要有多毛、痤疮、月经周期改变、不孕、代谢功能异常如糖尿病和心脏病。

年7月TheNewEnglandJournalOfMedicine杂志发表了美国弗吉尼亚医学院Dr.Marshall教授的多囊卵巢综合征的临床实践文章，在文章中作者从PCOS病例出发，以临床指南为依据并结合临床实践给出PCOS诊断治疗建议。

多囊卵巢综合征的健康影响是长远的

多囊卵巢综合征的健康影响是长远的。PCOS与心脏代谢异常相关并可能会增加患心血管疾病的风险。据报道患有PCOS的美国妇女30%～35%会有糖耐量异常，2型糖尿病的发病率甚至达到8%～10%；50%～80%的PCOS患者肥胖；与健康妇女相比，PCOS妇女有更高的低密度脂蛋白LDL水平和更低的高密度脂蛋白HDL。尽管一些研究证实有PCOS病史的妇女绝经后有更高的心血管发病率，但并无充足证据表明绝经前PCOS患者亦如此。

多囊卵巢综合征患者的子宫内膜癌的发病风险是无此病的2.7倍，估计PCOS患者一生中患子宫内膜癌的风险约为9%。因为PCOS患者无排卵、肥胖和胰岛素抵抗等导致子宫内膜长期的雌激素刺激而无孕激素拮抗。

多囊卵巢综合征患者亦增加患妊娠疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停和精神痛苦等疾病的风险。

PCOS诊断

目前存在的三个诊断标准分别是NIH（美国国立卫生研究院）标准、公认的Rotterdam标准和雄激素过多和PCOS委员会标准。上述三种标准均是雄激素过多症、排卵障碍和多囊卵巢的不同组合。

NIH标准规定该疾病应该有雄激素过多症和排卵功能障碍临床表现；Rotterdam标准规定该疾病应该存在排卵功能障碍、雄激素过多症的临床或生化体征和多囊卵巢这三种症状中的2种（或以上）特征；雄激素过多和PCOS委员会标准规定该疾病应该存在雄激素过多症+排卵功能障碍或多囊卵巢。

1.雄激素过多症的诊断：

雄激素过多症表现有生化指标（血清雄激素水平升高）和或临床症状（多毛症和痤疮）。其中多毛症体现在体毛男性化，使用Ferriman-Gallwey评分标准（如下图）对患者进行体毛定量，得分≧8的患者考虑为多毛症。Ferriman-Gallwey评分采用对全身9个部位进行评分，每个部位0~4分，9个部位得分综合大于等于8为多毛症。

高雄激素血症通过检测血清内雄激素水平来判断患者是否有雄激素升高。总睾酮（TT）水平应用于女性被认为是不精确的，尽管有研究质谱法检测更准确。游离睾酮（FT）是检测PCOS患者高雄激素血症最敏感的指标，但是目前公认直接检测游离睾酮是不准确的，因此利用FAI=TT/SHBG间接测定FT是比较合适的（需要同时测定总睾酮TT和性激素结合蛋白SHBG）。

图1Ferriman-Gallwey评分标准，通过对女性9个部位分别平分，每个部位根据毛发的范围0～4分（该图来源于Assessment,diagnosisandtreatmentofapatientwithhirsutism，BulentOYildiz）。

部分专家认为雄激素过多症是诊断PCOS的必需指标，因此高雄激素血症是引起全身代谢异常的主要因素。与雄激素过多症表现的患者相比，只有排卵功能障碍和多囊卵巢的患者有更低的心脏代谢异常疾病。

2.排卵功能障碍：

排卵功能障碍典型的临床表现是月经周期异常，月经周期多为少于21天或大于35天。但是对于雄激素过多症的患者，21～35天的月经周期并不代表其排卵正常，同时有雄激素过多症和正常月经周期的妇女仍有15～40%的患者有排卵功能障碍。

3.多囊卵巢：

B超检测到一侧卵巢有12或更多个窦状卵泡（直径在2～9mm）或和卵巢体积大于10ml可诊断为多囊卵巢。

但对于青春期女性，其还没有建立规则的月经周期（初潮后经2～4年建立规律性周期性排卵），并且正常青春期女性亦会出现雄激素过多症等，因此专家建议在正常规律性排卵建立期的青春期使用现有PCOS诊断标准是不恰当的。

4.鉴别性诊断：多囊卵巢综合征是个排除性诊断。

（1）非典型性先天性肾上腺增生症状与PCOS类似。在清晨早卵泡阶段对患者进行17-羟孕酮测定，如果其低于ng/dL基本上可以排除21-羟化酶缺乏症（非典型性先天性肾上腺增生主要原因）；

（2）引起月经稀发和闭经的疾病包括妊娠、高泌乳素血症、甲状腺功能减退、卵巢衰老和促性腺激素低下等；

（3）罕见的分泌雄激素的肿瘤性疾病如卵巢和肾上腺肿瘤，其临床表现为严重的雄激素过多症如男性化、阴蒂肥大、声音变粗和男性化秃顶等，实验室检测TTng/dL。

（4）Cushing综合征。

5.并发症的筛查：

（1）PCOS患者应长期筛查其患心脏代谢性疾病的危险因素。筛查项目包括BMI、腹围、血压和空腹血脂水平，筛查每2年一次，如果患者有体重增加亦需筛查以上项目；

（2）糖耐量异常和糖尿病筛查，应测定空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验OGTT；PCOS患者不推荐仅仅检测空腹血糖；一些指南提出对PCOS患者进行糖化血红蛋白测定；胰岛素抵抗实验室检测不作为常规筛查项目；

（3）吸烟史、阻塞性睡眠暂停、抑郁和焦虑等并发症的筛查。

治疗

治疗方式主要取决于患者优先选择、治疗的风险和效果、患者是否想生育。治疗的目标主要是控制PCOS患者的多毛症、不规则的月经周期和生育。

尽管PCOS患者的生育能力低下，但是在无辅助生殖条件下，妊娠是普遍的，因此医生应该告知患者如果无生育要求应采取避孕措施。一项研究表明PCOS患者自然受孕生育率达73.6%，与正常女性无明显差别，甚至86.7%的PCOS患者至少生育一个子女，与正常女性亦无统计学差异。

现有的治疗方法并不能根本上逆转PCOS疾病，尽管在一些肥胖PCOS患者持续的体重减轻可能是个例外。体重减轻仅能使5%~10%的患者降低其心脏代谢异常风险、雄激素水平和改善月经周期和更易受孕。

1.多毛症的治疗：

机械性的除毛足以解决多毛症的问题（包括刮剃和拔毛），如果患者需要药物治疗，雌孕激素联合口服避孕药是一线治疗药物。雌孕激素联合治疗可以抑制促性腺激素的分泌和卵巢分泌雄激素并降低雄激素生物利用度，口服避孕药可以降低新生毛发的生长，因此起到毛发减少一般需要至少6个月。最常用的口服避孕药为含有35ug雌二醇+0.25mg炔诺酮。口服避孕药也可以起到减轻痤疮和激素撤退性出血和避孕的效果。

口服安体舒通是一个雄激素受体拮抗剂，其也可以降低体毛的生长。安体舒通多与口服避孕药联合使用，然而并没有大量的临床数据支持联合使用安体舒通可以增加去除多毛症的效果。安体舒通拮抗盐皮质激素受体，因此会有高钾血症副作用。

2.胰岛素抵抗治疗：

二甲双胍可降低PCOS患者高胰岛素血症和更低的血清睾酮水平大20%～25%。然而其对多毛症效果不明显。有研究表明二甲双胍可改善卵巢排卵功能，Meta分析临床随机对照研究显示其可增加PCOS患者受孕率但不增加活胎率，因此二甲双胍不作为无排卵性不孕患者的一线治疗药物。对于不能通过生活方式的改变控制糖耐量异常或II型糖尿病患者，推荐使用二甲双胍治疗。

3.预防子宫内膜增生：

口服避孕药可以预防子宫内膜过多增生（间断或持续使用低剂量孕激素或释放孕酮的IUD）。如果通过生活方式的改变或服用二甲双胍建立规律性的月经周期，应在预期月经来潮前一周检测血孕酮水平(正常排卵血孕酮水平≧3～4ng/mL)以确定有正常排卵。对于PCOS患者来说正常月经周期并不代表规则性排卵。

4.诱导排卵：

克罗米芬是PCOS患者促排卵的一线用药。研究证实与单独使用二甲双胍相比，克罗米芬可以显著增加PCOS患者活胎率。然而，一个随机对照研究表明来咪唑比克罗米芬更能增加PCOS患者的活胎率（22.5%：19.1%）。在一些为了受孕的PCOS病例中，外源性促性腺激素或者进一步辅助生殖技术是需要的。

结论和专家建议

1.雄激素过多症、排卵障碍和多囊卵巢是诊断PCOS标准的临床特征；

2.PCOS为排除性疾病，需排除先天下肾上腺增生、高泌乳素血症和甲状腺功能减退等疾病；

3.筛查代谢异常疾病包括糖耐量异常、高脂血症等。大部分指南建议空腹血糖和口服葡萄糖耐量试验OGTT筛查糖耐量异常和糖尿病。但该文作者介绍说他更喜欢使用糖化血红蛋白指标筛查糖耐量异常，如果糖化血红蛋白测定值接近但低于诊断糖尿病的临界值（6.5%），再进行OGTT试验。

4.PCOS患者比较







































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