全面解读鼻窦黏膜潴留囊肿的手术方式

发病机制

鼻窦黏膜潴留囊肿曾有很多名称，如良性黏膜囊肿、间皮嚢肿、假性囊肿、无分泌型囊肿、间质囊肿、淋巴管扩张性囊肿、黏膜鼻窦囊肿等等。其形成原因普遍认为：由于黏膜的浆液黏液腺导管阻塞，分泌物蓄积，腺体膨胀，小潴留嚢肿破裂并融合，形成较大囊肿。并且，导管上皮保持完整继续分泌，使窦腔黏膜从骨壁突出，直到一个大囊肿形成。也有人认为黏膜内折进入结缔组织下面是其形成机制。黏膜潴留囊肿公认是一良性的黏膜囊肿。虽然其病因不确定，但是炎症或感染可以加重导管的阻塞，这些病变通常不膨胀性生长，也不侵蚀骨质。

组织病理学

囊肿壁衬有正常假复层柱状呼吸上皮和上颌窦内衬上皮延续，黏膜下层包含一薄层纤维血管的基质，可有一些淋巴细胞浸润。襄腔几乎没有结缔组织断裂。

临床症状与体征

鼻窦黏膜潴留囊肿多见于上额窦，其余各窦腔也不少见。一般多无症状。有时同侧头或眼睛发沉。偶有感觉异常或疼痛的报道。较多见的面部感觉麻木或面痛，上颌窦本身闷胀疼痛或同侧牙痛。Whitter最近报告疼痛可能与眶下神经在上颌窦内存在裂隙有关系，其导致“非典型面部疼痛”（面胀或牙痛或眶周痛）有些患者会出现囊液自行从鼻腔流出。

诊断

因为鼻窦黏膜潴留囊肿多无症状，所以经常因其他原因偶然发现，口腔科医生因拍牙片可能是第一个发现的人。鼻窦黏膜潴留囊肿诊断主要根据鼻窦X线片和CT或MRI来确诊（见影像学诊断）。

检查

鼻腔检査多无异常表现，内镜上颌窦检查示黏膜透明，极薄，呈圆弧型（图1)，抽吸其内为桨液或黏液，也有黏脓液，可发生于窦腔各壁，面部疼痛者有可能囊肿悬吊于上颌窦内的神经上。

图1上颌窦黏膜潴留囊肿（双侧）。冠状位CT，骨窗。双侧上颌窦底半球状隆起，密度均匀。

图°鼻内镜下经中鼻道上颌窦开窗口观察上颌窦黏膜潴留囊肿（左侧）。表面光滑，半透明淡黄色，内壁血管纹清晰。

手术方式

大多数黏膜潴留囊肿因嚢肿自行破裂而自愈。—些诊断可疑或出现疼痛等明显症状的病例则需要手术治疗。

1、传统手术：上额窦囊肿多采用上额窦根治术、上额窦开窗术。筛窦手术有鼻内开筛、鼻外开筛和上颌变内开筛术。蝶窦囊肿既往多采用经中隔进路、鼻内筛窦进路、鼻外筛窦进路和上颌窦进路的蝶窦前壁开放。额窦病灶切除则采用额窦骨成形瓣脂肪填塞手术或Lynch-Howarth手术。上述方法已经很少使用。

2、鼻内镜手术：是目前最有价值、值得推广的方法，其方法简单、迅速、安全、出血少。患者所受痛苦少，易于被医患接受。手术在局麻加表麻下进行，合并有严重心脑血管病的患者或儿童，可采用全身麻醉。0°镜和30°、70°角度镜直视下进行。上颌窦囊肿可以行中鼻道自然口开放或下鼻道开窗术两种术式，视囊肿的位置而定，若囊肿位于上颌窦外上或自然口周围，则采用中鼻道开放术（图2)，若囊肿位于上颌窦底或前壁，则多采用下鼻道开窗术（图3，为图1病例）。若单纯中鼻道或下鼻道开窗不能满意地摘除囊肿则采取中、下鼻道联合径路。其他窦腔的囊肿，可以采用相应的手术方法（图4~6）。

图3鼻内镜下经下鼻道上颌窦开窗口观察上颌窦黏膜潴留囊肿（右侧）。表面光滑，半透明淡黄色，内壁血管纹清晰，起自上额窦前壁。

图4蝶窦黏膜潴留囊肿（左侧）。冠状位CT，软组织窗，左侧蝶窦软组织密度类圆形病灶。

图5蝶窦黏膜潴留囊肿（左侧）术中所见。开放左侧蝶窦，见淡黄色囊肿位于蝶窦左下壁。

图6蝶窦黏膜潴留囊肿（左侧）术后3个月鼻内镜图，蝶窦开放良好，术腔上皮化。

手术中处理原则：尽可能将囊壁完整摘除或将大部分囊壁摘除，防止复发。Kennedy等作者认为：开放鼻窦腔，充分引流通气，不必处理囊肿，使其自行消退。但需要前提，即要有很长时间随访，并且囊肿较小。

术后处理

术后早期可口服抗生素预防感染。主要进行鼻腔清洗，可将窦腔内分泌物冲洗干净，保证窦口通畅。观察发现黏膜潴留囊肿有复发体倾向，定期内镜检查清理术腔可以将窦内水肿的黏膜及时清除，以防止复发，因此很重要。操作时坚持直视下处理的原则，使早期复发的小囊肿及时摘除。单纯黏膜囊肿愈合上皮化时间在一个月左右。

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