解读甲状腺滤泡状癌的相关困惑问题上

甲状腺滤泡状癌是来源于甲状腺滤泡上皮细胞的一种甲状腺恶性肿瘤。与最常见的甲状腺乳头状癌都属于分化型甲状腺癌，但甲状腺滤泡状癌有其自身的特点。

1.什么是甲状腺滤泡状癌？

甲状腺滤泡状癌是甲状腺癌第二常见的病理学类型，其占所有甲状腺癌的10%~15%。病理特征是存在肿瘤外的血管浸润和（或）包膜浸润。包膜浸润会出现类似甲状腺乳头状癌的局部侵犯或淋巴结转移，血管浸润常可通过血行转移发生远处转移，常见于骨与肺部。

其预后明显差于乳头状癌。而且通过超声检查和甲状腺穿刺活检很难确诊，也缺乏辅助诊断的特征性肿瘤标志物，所以早期发现甲状腺滤泡状癌有一定难度，经常是以意外或滞后的方式出现（术后病理结果或转移癌寻找原发灶的结果）。下面就甲状腺滤泡状癌的一些常见问题进行解读和分析。

2.甲状腺滤泡状癌有哪些症状？

甲状腺滤泡状癌多表现为无症状甲状腺结节，经由体格检查或超声检查被发现。随着病情的进展，肿瘤的增大，会出现肉眼可见的颈部肿物，肿瘤对周边脏器造成压迫甚至会造成呼吸不畅、吞咽困难、声音嘶哑等临床症状。

还有一些情况下，肿瘤较小或局部病灶没有进展，但是肿瘤出现远处转移，可能会出现受累脏器相应的表现，如肿瘤转移到肺部，可能出现呼吸方面的症状；转移到骨骼可能会出现骨痛、病理性骨折；转移到脑可能会出现头晕头痛及其他中枢神经系统症状，总之甲状腺滤泡状癌若以转移灶的临床表现就诊，症状可能多种多样。所以一旦发现不明原因的转移癌，尤其是骨转移或肺转移，要留意甲状腺癌的可能。

3.甲状腺滤泡状癌的超声表现有特征性吗？超声诊断靠谱吗？

多数甲状腺乳头状癌有典型的超声特征，综合下列声像特征：实性、低回声、边界不规则、微钙化、高大于宽（形状）或称为纵横比大于1、异常淋巴结，其诊断准确率非常高。甲状腺滤泡状癌缺乏像乳头状癌那样的典型超声特征，其超声表现与一些疾病（如结节性甲状腺、甲状腺滤泡性腺瘤、甲状腺滤泡亚型乳头状癌等）不易区分或难以鉴别，仅仅凭借超声检查常很难诊断甲状腺滤泡状癌。

一般而言甲状腺滤泡状癌的超声声像图特点为：结节单发常见、结节多呈低回声、边界不清晰、形态不规则、血流信号丰富。在此基础上结合结节的生长速度，包膜特征，将有助于超声对其进行鉴别诊断，为临床医师提供更多诊断依据。甲状腺滤泡状癌颈部淋巴结转移者少见，而超声不易发现轻度血管和包膜浸润，如果没有这些恶性的声像特征，将缺乏诊断恶性的依据，这是导致超声难以判断恶性的原因之一。

很多时候，超声在鉴别结节性甲状腺肿、甲状腺滤泡性腺瘤、甲状腺滤泡状癌、甲状腺滤泡亚型乳头状癌上是很困难的（图1~2不同病例的超声特征极为相似，术后病理不同）。所以常会出现转移灶经过活检确诊为甲状腺滤泡状癌，但超声检查仍无法见到恶性征象的情况。这些因素都是甲状腺滤泡状腺癌早期诊断的难点，确诊经常有一定的滞后性和意外性。临床医师根据超声征象等多种非典型性临床特征的提示，要有甲状腺滤泡状癌的预见性，从而为早期确诊和规范治疗奠定基础。

图1

图2

4.为何做了甲状腺细针穿刺活检、术中冰冻病理却都不能诊断出甲状腺滤泡状癌？

甲状腺滤泡状癌属于甲状腺滤泡性肿瘤中的恶性种类。甲状腺滤泡性肿瘤中还有一类是属于良性的肿瘤，叫做甲状腺滤泡性腺瘤。甲状腺滤泡性肿瘤有个特点，良性的“瘤”和恶性的“癌”之间，它们在单个细胞形态上是很接近的，区别它们的关键是要看有不有破坏周围的包膜或者血管。甲状腺细针穿刺因为只能取得细胞，所以只能做出“滤泡性肿瘤”的诊断，无法判断“瘤”还是“癌”。

对于滤泡状癌的诊断，关键是需要寻找血管和(或)包膜浸润的证据，在冰冻切片中这些特征可能并不明显，且进行术中冰冻病理时候的取材范围也相对有限，只能采取采样而不可能对肿瘤包膜进行全面检查，所以，冰冻病理检查常常也不能对是“瘤”或是“癌”做出准确判断。但在随后的石蜡切片却能清楚的观察包膜情况，且能够广泛连续切片取材。所以，很多甲状腺滤泡状癌要等到术后石蜡病理切片检查时才能确诊。

临床上不建议超声或穿刺细胞学诊断为滤泡性肿瘤或可疑滤泡性肿瘤的病灶进行消融治疗，因为疗效不确切，且无法通过手术切除后大体病理获得最终诊断。

专家寄语

甲状腺滤泡状癌虽然预后较甲状腺乳头状癌差，但相对甲状腺未分化癌和髓样癌仍属于预后相对好的恶性肿瘤。临床医师提高对甲状腺滤泡状癌的警惕性，广大患者朋友一定要遵循专科医生的建议，术后坚持规范治疗，定期复诊、终生随访，医患密切配合，将肿瘤的影响降到最小，改善预后。

--田文、徐波

图片：甲友天地及hippopx

排版编辑：小天

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