案例速递案例甲状腺肿物消融术

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一、诊疗经过

患者，女，70岁，年10月6日，因发现颈部包块8医院门诊就诊，花费医疗费.78元。年10月7日，医院住院治疗，初步诊断为：1、甲状腺结节；2、气管狭窄；3、高血压。次日，医院在局麻下为患者行超声引导下甲状腺肿物（部分）消融术、超声引导下甲状腺肿物穿刺活检术。术后结合病理，诊断为甲状腺乳头状癌。年10月15日，医院A头颈外科主任医师会诊建议：患者老年女性，甲状腺乳头状癌诊断明确，已压迫气道，影响呼吸，手术治疗是最佳选择。年10月16日，医院B普外科主任医师会诊建议：关于手术问题，患者高龄，且病理示甲状腺乳头状癌，此病理分型在成人后恶性程度低，可不予手术。同年11月4日，患者出院。年3月22日，患者死亡，死亡原因为甲状腺癌致呼吸循环衰竭。

二、司法鉴定

1、被鉴定人年10月8日因颈部包块8个月入住医方，医方经检查后为其诊断为甲状腺结节、气管狭窄。收其入院治疗有指征，医方无过错。

2、医方送检病历中记载的鉴别诊断不够明确和全面，仅记载慢性淋巴滤泡性甲状腺肿，未见其他鉴别诊断，如甲状腺腺瘤、甲状腺癌等。根据患者入院时主诉和现病史记载：患者于8个月前发现颈部一无痛性包块，近半年来出现吞咽困难、呼吸困难，呼吸困难逐渐加重，以活动时为明显。近一个月来发现左颈部出现一大小约2.5cmx3.0cm结节；查体见双侧颈部可见多发结节，触之甲状腺弥漫性增大，表面凹凸不平，质硬，无压痛；超声提示：颈部淋巴结多个，甲状腺结节伴部分钙化，性质待定，建议进一步检查。这些情况应高度怀疑为甲状腺癌，需要首先进行鉴别。而病历中未见与此疾病的鉴别。应认为医方未尽到谨慎注意义务，存在缺陷。

3、医方在术中穿刺组织为“灰白色”，对这种病变组织也应高度怀疑甲状腺癌的可能，应提高警惕，但病历中未见相关分析内容的记载。医方在没有明确诊断之前实施消融手术不妥。应认为医方注意义务不到位，存在不足。

4、医方为被鉴定人选择消融术的适应症和手术时机不当。患者在术前即诊断有肺部感染，因非急症，为择期手术，应在肺部感染控制后再行手术。患者入院时已存在气管受压狭窄，已出现呼吸困难，手术应为首选。消融术不适用于甲状腺癌，实施消融术并未消除原有肿物体积，相反因术后组织水肿，可以加重对气管的压迫，造成更为严重的呼吸困难。本例术前就应高度怀疑为甲状腺癌，在穿刺组织为灰白色时更应警惕，应等待病理检查回报后再根据病理结果选择合适的手术方式。应认为医方注意义务不到位，存在缺陷。

5、在被鉴定人患者消融术后出现呼吸衰竭和病理明确诊断甲状腺乳头状癌后，医方请两名外院专家会诊不违反医疗常规。但在两位专家会诊建议不一致时（手术治疗是最佳选择和可不予手术）应将会诊意见详细告知患者或家属，由患方认真考虑后进行选择，但在送检病历中未见有患方签字认可的告知记录。应认为医方告知义务不到位，存在不足。

6、综上所述，医方诊疗行为中存在的上述缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与患者的死亡之间存在一定因果关系，综合考虑认为，医方责任程度应为次要责任。

三、法院判决

医院对患者的经济损失承担30%的赔偿责任，共计20万元。

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