你肩熬吗肩周炎科普

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一.什么是肩周炎？

提起“肩周炎”，恐怕无人不知无人不晓。那什么是“肩周炎”呢？它的学名是“冻结肩”，也被称作“粘连性肩关节囊炎、五十肩”。它的好发年龄为40-60岁，高峰期在55岁左右，女性居多。据估计，一般人群的冻结肩终身患病率为2%-5%，糖尿病患者风险更高，患病率为10%-20%[1,2,5-7]。

它的特点如同美国骨科医师学会的定义：“肩关节主动及被动活动逐渐全面受限，严重程度有个体差异的疾病，影像学表现仅骨质减少。”冻结肩多为单侧发病，有自限性，但是病程可能较长，有时会持续2-3年以上[3,4]。目前它的发病机制尚不完全清楚，病理过程存在争议[11]。除了原发的，也有继发的冻结肩，比如继发于肩部损伤、长期制动（如乳腺手术、肩关节周围置管）、脑卒中、甲状腺疾病[8,9]、血脂异常[10]等等。

二.肩周炎的表现有哪些？

冻结肩的病程通常有3个阶段：

●疼痛期，逐渐发展成严重弥漫性肩痛，夜间为重，僵硬逐渐加重，持续2-9个月。

●冰冻期，这时候疼痛逐渐减轻，肩关节僵硬和活动度严重受限，持续4-12个月。

●最后是恢复期，俗称“解冻期”，肩关节活动度逐渐恢复，持续5-24个月。

以上分期并不是能明确区分的，有时候几个阶段可能同时存在。患者通常主诉肩关节周围疼痛逐渐加重，夜间较重，甚至影响睡眠。疼痛迁延不断，患者极度痛苦。肩部逐渐全方位僵硬，吃饭、洗脸，梳头，穿衣，挠背、提裤等日常生活均受限。除了这些主动活动，被动活动也受限。患者会感到肩关节非常紧，好像肩膀被捆住了。由于长期病变，上臂肌肉萎缩，患者会告诉医生，“我的胳膊瘦了”

三.如何确诊肩周炎？医生会通过症状、查体以及影像学检查来诊断冻结肩。

（1）症状无论有没有诱因，若患者的主要症状为单侧肩痛和僵硬，那就应考虑到冻结肩。糖尿病患者更容易罹患冻结肩。

（2）体格检查受累侧肩关节常在至少2个平面上出现主动和被动活动度显著降低，比如外旋与外展动作受阻。患者经常难以将手放到背部或臀部。有时医师会采用关节内临时封闭来区分冻结肩和局部肩峰下病变。

（3）影像学多数患者通过病史和查体就能诊断冻结肩，在某些情况下，医生会建议做X线平片和磁共振检查来鉴别肩峰下疾病和肩袖损伤。

四.哪些疾病容易和冻结肩混淆？冻结肩是通过医生的病史采集和查体来诊断的，但不是所有的肩痛都是冻结肩。最容易和冻结肩混淆的是肩峰下病变，比如肩袖损伤、钙化性肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩关节撞击、盂肱关节骨关节炎等。这些疾病也会存在肩关节疼痛，活动受限。所不同的是，冻结肩的受限是肩关节周围粘连导致的机械性受限，肩峰下病变活动受限是因为某个动作导致的疼痛所致。所以，冻结肩主动、被动活动均受限，而多数肩峰下病变，可能存在主动活动受限，被动活动多数无明显受限或者轻微受限。医生通过病史采集、查体，结合X线平片、超声及MRI，是可以做出疾病的诊断及鉴别诊断。

年龄也是鉴别因素之一：冻结肩患者不太可能小于40岁，而70岁以上的患者更可能是存在肩袖撕裂或盂肱关节骨关节炎。年轻患者尤其是都市白领以及低头族，由于久坐、姿势的原因，会出现颈肩部肌肉比如斜方肌的劳损，导致肩部疼痛，俗称“筋膜炎”。这些疾病虽然也发生在肩关节周围，但是疼痛部位并不是真正的肩关节，患者的主动、被动活动还是大致正常的。

颈椎病也需要特别提出。很多冻结肩的患者会因为肱二头肌长头腱肌腱炎等原因，会感到疼痛从肩关节到上臂、肘的放射痛，这和颈椎病是需要鉴别的。颈椎病除了颈部疼痛，多数放射性疼痛会放射到指尖部位，而冻结肩很少会放射到肘关节以下。

其他需要鉴别诊断的问题包括：来自颈部或膈的牵涉痛、颈椎间盘退行性病变、心肌缺血、风湿性多肌痛以及恶性肿瘤，特别是肺尖的癌症和转移瘤。患者具有符合癌症、感染或其他慢性疾病的全身性症状和体征时，医生应提高警惕。

需要特别提一句的是，随着网络普及和对某些疾病的夸大，很多患者在右肩疼痛时会和肝胆疾病联系起来，左肩疼痛首先考虑心肌缺血等心脏病，造成了就诊的繁琐、资源的浪费。实际上，这些放射痛、牵涉痛的几率没有那么高，这些疾病肩关节的活动是良好的，而肩关节疾病是会活动受限的。当然，还是该通过医生的诊治，来判断肩痛的来源。

五.冻结肩的治疗方式有哪些？

冻结肩虽然是自限性疾病，但很多患者不会完全缓解，所以不能等待其自行愈合，这样是十分痛苦的。目前指导治疗的高质量证据有限，因此没有标准处理方法。一般临床上采取如下保守治疗方法：功能锻练，口服药物，关节内注射糖皮质激素，还可联合液体扩张术。

1.功能锻练：

轻柔的关节活动度锻炼有益于轻度病变和处于冻结肩恢复阶段早期的患者。只要不过于疼痛，患者就可增加拉伸或增力锻炼。在冻结肩病程早期，不建议过度理疗，常会增加疼痛，且不能改善功能。

在冻结肩病程早期进行的轻柔肩部活动度锻炼包括以下动作，可以一日锻炼2次。

●轻柔外展

●轻柔外旋

●轻柔内旋

●轻柔外展合并外旋

2.口服药物：

可用对乙酰氨基酚和/或非甾体类抗炎药(nonsteroidalantiinflammatorydrug,NSAID)来控制疼痛，常用的有双氯芬酸钠、塞来昔布等。值得注意的是，有消化道溃疡、磺胺类药物过敏、服用阿司匹林以及有心血管疾病的患者，需要在医师指导下服用。有些患者疼痛较为剧烈，可能需要阿片类镇痛药，特别是在疾病早期。

3.关节内注射药物：

关节内注射糖皮质激素对冻结肩有效，可增加关节活动度并减轻疼痛。临床上，医生会采用麻醉药物（利多卡因或者罗哌卡因等）和激素类药物（得宝松或者曲安奈德等），注射到肩关节内。一般来说，关节内注射一周一次，可以注射1-2次。一年内不超过3次。

关节内扩张术：关节内注射麻醉剂（和或激素）、生理盐水来扩张盂肱关节关节，可短期减轻疼痛、提高关节活动度及整体肩部功能[12]。

4.手术治疗：

手术应仅用于保守治疗无效的患者。在采取正规的处置后，只有少数患者会需要手术干预。在冻结肩的早期，疾病多处于进展期，不建议手术干预。一般在病程至少半年以上，极度痛苦的患者，可以手术处理。主要方式有麻醉下手法松解肩关节，或关节镜下肩关节松懈。手法处理比较简单快速，但不能彻底清理关节内病变组织，且会增加骨折等损伤的风险[13,14]。目前更常使用关节镜下松解。

六.如何预防冻结肩？

在冻结肩的好发年龄（40-60岁），避免外伤、剧烈活动来刺激肩关节，尽可能减少搬重物，减少单双杠以及上肢的对抗运动。

如果有肩部损伤，乳腺、胸食管手术，肩关节周围置管，脑卒中、甲状腺疾病等，需要在医师指导下功能锻练，预防继发性冻结肩。另外，如果存在血脂异常、糖尿病等疾病，需要积极治疗。

总之，冻结肩多数是自限性疾病，医生可以根据病史和体格检查做出诊断，通常不需要太多影像学检查。通过肩部休息，轻柔的肩部活动锻炼，而不是过度理疗，患者的症状和活动能度多会逐渐改善。如果患者有中至重度症状，可以配合口服药物、关节内注射药物来治疗。极少数严重患者可以通过手术治疗。