重视亚急性甲状腺炎的治疗

今天上午看了几位亚急性甲状腺炎的患者，而且是外地的，其实亚急性甲状腺炎是个比较常见的内分泌疾病，往往医师认识不足，患者担心药物副作用，过早停药，导致病情反复，迁延不愈。

亚急性甲状腺炎多由病毒感染引起,以发热、甲状腺疼痛、肿大伴全身炎症反应为特征。症状轻微者可给予消炎镇痛剂治疗，以减轻炎症反应及缓解疼痛。糖皮质激素可迅速缓解疼痛，减轻甲状腺毒症症状，缩短病程。

我们先说说亚急性甲状腺炎的特点：

（1）低热

（2）突发颈部（甲状腺疼痛):突发性、游走性和放射性

（3）甲状腺突然肿大伴明显压痛

（4）血沉显著增快

（5）甲状腺B超：甲状腺肿大伴低回声结节

（6）T3T4增高或正常，甲状腺吸碘率显著降低，分离现象

（7）糖皮质激素治疗：效果显著,具有戏剧性效果，立竿见影，服药后发热疼痛立刻缓解，一般在2～３天内甲状腺疼痛消失，甲状腺缩小。

下面我们详细说说：

亚急性甲状腺炎（Subacutethyroiditis)

亚甲炎是亚急性甲状腺炎的简称，多见于30～50岁的成人，女性发病率较男性为高。本病多由甲状腺的病毒感染引起,以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征。

临床表现

常在病毒感染后1—3周发病，起病形式及病情程度不一。

1．上呼吸道感染前驱症状：肌肉疼痛、疲劳、倦怠、咽痛等，体温不同程度升高，起病3-4天达高峰。可伴有颈部淋巴结肿大。

2．甲状腺区特征性疼痛：逐渐或突然发生，程度不等。常放射至同侧耳、咽喉、下颌角、颏、枕、胸背部等处。少数患者声音嘶哑、吞咽困难。

3．甲状腺肿大：弥漫或不对称轻、中度增大，多数伴结节，质地较硬，触痛明显，无震颤及杂音。甲状腺肿痛常先累及一叶后扩展到另一叶。

4．与甲状腺功能变化相关的临床表现：(1)甲状腺毒症阶段：发病初期约50％一75％的患者体重减轻、怕热、心动过速等，历时约3—8周；(2)甲减阶段：约25％的患者在甲状腺激素合成功能尚未恢复之前进入功能减退阶段，出现水肿、怕冷、便秘等症状；(3)甲状腺功能恢复阶段：多数病人短时间(数周至数月)恢复正常功能，仅少数成为永久性甲减。整个病程约6—12个月。有些病例反复加重，持续数月至2年不等。约2％-4％复发，极少数反复发作。

实验室检查

1．红细胞沉降率(ESR)：病程早期增快，50mm／h时对本病是有利的支持，ESR不增快也不能除外本病。

2．甲状腺毒症期呈现血清T4、T3浓度升高，甲状腺摄碘率降低(常低于2％)的双向分离现象。随着甲状腺滤泡上皮细胞破坏加重，出现一过性甲减，T4、T3浓度降低，促甲状腺素(TSH)水平升高。而当炎症消退，甲状腺滤泡上皮细胞恢复，甲状腺激素水平和甲状腺摄碘率逐渐恢复正常。

3．甲状腺细针穿刺和细胞学(FNAC)检查早期典型细胞学涂片可见多核巨细胞、片状上皮样细胞、不同程度炎性细胞；晚期往往见不到典型表现。FNAC检查不作为诊断本病的常规检查。

4．甲状腺核素扫描：早期甲状腺无摄取或摄取低下对诊断有帮助。

诊断

根据急性起病、发热等全身症状及甲状腺疼痛、肿大且质硬，结合ESR显著增快，血清甲状腺激素浓度升高与甲状腺摄碘率降低的双向分离现象可诊断本病。

鉴别诊断

1.上呼吸道感染:出现发热、颈前疼痛、咽痛等，易误诊为上感或咽炎而给予抗生素治疗。因此对发热有颈咽部疼痛患者要考虑亚甲炎的可能性，进行甲状腺相关检查。

2．结节性甲状腺肿出血：突然出血可伴甲状腺疼痛，出血部位伴波动感；但是无全身症状，ESR不升高；甲状腺超声检查对诊断有帮助。

3．桥本甲状腺炎：少数可以有甲状腺疼痛、触痛，活动期ESR可轻度升高，并可出现短暂甲状腺毒症和摄碘率降低；但是无全身症状，血清TgAb、TPOAb滴度增高。

4．无痛性甲状腺炎：本病是桥本甲状腺炎的变异型，是自身免疫甲状腺炎的一个类型。有甲状腺肿，临床表现经历甲状腺毒症、甲减和甲状腺功能恢复3期，与亚急性甲状腺炎相似。鉴别点：本病无全身症状，无甲状腺疼痛，ESR不增快，必要时可行FNAC检查鉴别，本病可见局灶性淋巴细胞浸润。

5．甲状腺功能亢进症(甲亢)：碘致甲亢或者甲亢时摄碘率被外源性碘化物抑制，出现血清T4、T3升高，但是I摄取率降低，需要与亚急性甲状腺炎鉴别。根据病程、全身症状、甲状腺疼痛，甲亢时T3／T4比值及ESR等方面可以鉴别。

治疗

亚急性甲状腺炎是一种自限性疾病，最终都能自行痊愈。症状轻微者可给予消炎镇痛剂治疗如乙酰水杨酸、吲哚美辛和环氧酶-2抑制剂等，以减轻炎症反应及缓解疼痛。糖皮质激素可迅速缓解疼痛，减轻甲状腺毒症症状，缩短病程。在非甾体类药物不能有效控制疼痛症状时，需要早用激素。年中国亚急性甲状腺炎诊治指南推荐初始泼尼松20-40mg/日，维持1-2周，缓慢减量，总疗程不少于6-8周。对于激素治疗停药指征，推荐摄碘率恢复正常或血沉恢复正常后方可停用糖皮质激素。过快减量、过早停药可使病情反复，应注意避免。停药或减量过程中反复者，仍可继续使用糖皮质激素。当然激素有其不良反应与禁忌症。所以应用过程中要预防其副作用，如用抗酸制剂保护胃，加钙片及维生素D以防止骨质疏松等。如对糖皮质激素类药物过敏、严重精神病史、癫痫、活动性消化性溃疡、新近胃肠吻合术后、骨折、创伤修复期、单纯疱疹性或溃疡性角结膜炎、严重高血压、严重糖尿病、未能控制的感染（如水痘、真菌、结核感染）、娠初期及产褥期、寻常型银屑病等，在积极治疗原发病时，要慎用或禁用激素。

病毒感染是亚急性甲状腺炎的主要病因，临床上对于是否使用抗病毒药物治疗仍有争议。亚急性甲状腺炎治疗的整个病程约6-12月，通常在6-12个月后，95%患者甲状腺功能恢复正常，5%患者发生甲减，2%患者可复发。亚甲炎治疗后，如有甲状腺机能减退者应根据情况加服甲状腺片以消除症状。