21例巨大甲状腺肿的诊治

21例巨大甲状腺肿的诊治

裴元民孙学玲曾庆旺

中华内分泌外科杂志年2月第6卷第1期

甲状腺肿；诊治

年7月至年4月山东医院普外二科共手术治疗巨大甲状腺肿21例，均恢复健康，随访效果满意、现将诊治体会报道如下。

1临床资料

1．1一般资料本组21例，女17例，男4例；中位年龄岁(47～78岁)；平均病程20．5年(3—52年)；双侧甲状腺肿13例，单侧8例．其中4例甲状腺肿延伸到胸骨后。颈部X线平片均有不同程度的气管受压移位，1例气管腔有不同程度的狭窄；2例声音嘶哑，1例较轻，喉镜检查均有一侧声带麻痹；1例T，、TJ轻度升高；临床表现除甲状腺明屁肿大外，主要为巨大甲状腺肿所致的压迫症状，如憋气、呼吸及吞咽困难等。

1．2手术行颈丛麻醉3例，其余均行全身麻醉一侧腺体全切加对侧部分切除2例，一侧次全切除8例，双侧次全切4例．一侧次全切加对侧部分切除7例。病理诊断：结节性甲状腺肿2l例，其中单侧8例．双侧13例；8例伴囊性变。3例术中发现气管有轻度软化，均为侧方软化．行预防性气管悬吊；其巾为预防喉返神经损伤解剖出同侧喉返神经全程13例；2例行双侧次全切除者术中发现切除甲状旁腺，回植入2个；其中1例发现乳头状癌(直径08cm结节)；术中出血量1(30～m1．平均ml。

2结果

术后3例出现轻度声音嘶哑(包括术前存在声音嘶哑的2例)，2例在术后2周内恢复正常。其中1例术前有声音嘶哑者术后1周有所改善，但后又加重，经冉行CT检查发现为同侧肺尖部肿瘤侵犯喉返神经所致(图l为术前所见，图2为术后标本)。其余病冽未出现明确手术并发症，均顺利恢复出院=术后发现肺尖肿瘤者转胸外科继续f台疗，其他病例随访2～37个月，2例对侧再次复发，无甲低征象发生。

3讨论

3．1巨大甲状腺肿的解剖特点甲状腺肿是外科常见病、多发病之一，甲状腺肿大Ⅲ度以上或者甲状腺肿物直径10cm则称为巨大甲状腺肿“。巨大甲状腺肿有内延和外突2种类型．前者向两侧、后方延伸，向上可达下颌角，向两侧伸人胸锁乳突肌后方．向下可突人胸骨后或胸腔；后者则以向外突出生长为主。患者由于甲状腺体积巨大．使颈部大血管和甲状腺的主要m管在解剖位置上发生变异，气管受压移位或变窄，有时由于腺体囊内出血或其他原因引起的炎症造成腺体与周围颈血管鞘，气管、食管等粘连，有时由于腺体表面不均匀增大导致喉上，喉返神经因牵拉或推挤而移位，所有这些都导致手术操作上难度大、风险高，容易发生H{血、喉上喉返神经损伤以及气管食管损伤等严重并发症，可引起严重不良后果。因此巨大甲状腺手术要仔细进行术前讨论和评估．加强围手术期处理、选择恰当的手术时机，

3．2手术操作要点

①手术切口要超过腺体横径，上下也要充分游离，以充分显露腺体为原则，必要时要部分或全部切断颈前肌群一②手术操作要仔细、轻柔和沉着，层次要清楚，切忌粗暴、急躁和出血时的盲目钳夹，以减少损伤和并发症。③由于甲状腺的主要血供在内层被膜下．内、外层被膜之间为一层疏松结缔组织，血管很少．故在此二层间分离出血量少，易于分离。

3．3对腺体和周围组织粘连较重者的处理先紧贴甲状腺上下缘，结扎切断甲状腺上下动静脉，然后触摸颈动脉的搏动，判断颈血管鞘的位置走行后，紧贴腺体表面甚至可带部分肌层分离腺体，避免在内层被膜下分离造成难以控制的出血。有时对于偏侧的巨大甲状腺肿患者，特别是内突者，可将食管推向对侧，并且与腺体粘连较重，分离时易损伤食管，此种情况可捕胃管，通过胃管的导引可避免损伤食管。

3．4喉上、喉返神经及甲状旁腺损伤的预防尽可能保留完整的后被膜是避免损伤的关键。对后部及内侧的腺体要尽可能保留。甲状腺手术无论显露与不显露喉返神经都会招致喉返神经的损伤，喉返神经的损伤率各家报道不一，2％一6％[2-3j。普遍认同显露喉返神经比不显露喉返神经的损伤率要低口。]。特别对存在神经受压或被推移变位者，主张将喉返神经解剖出来，以避免损伤。杨元华等Ho报道的例甲状腺手术，近50％的显露喉返神经，能明显地降低喉返神经的损伤率。预防或避免甲状旁腺损伤的关键在于手术时必须保留甲状腺背面部分的完整性，对切除下的标本发现有甲状旁腺时，应将其回植入胸锁乳突肌内。

3．5保留甲状腺腺体多少的问题不能以甲状腺功能亢进患者手术时保留腺体的大小为标准，由于此类患者或多或少存在腺体分泌低下的情况，因此对肉眼观察正常的腺体要尽可能多保留，以防术后甲状腺功能减低。

3．6声音嘶哑的处理对术前即有声音嘶哑者，一定要全面检查，不能仅满足于发现甲状腺疾病，因为单纯良性甲状腺肿压迫喉返神经导致声音嘶哑者并不多见，即使喉返神经受压较重也仅仅是轻度声音嘶哑，因此要重点检查肺部和纵膈，以免漏诊。本组1例声音嘶哑后经检查为同侧肺尖部肿瘤侵犯喉返神经所致。

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