卵巢生殖细胞肿瘤的临床病理学研究进展
2016-11-15 来源：不详 浏览次数：次来源：中华病理学杂志
作者：吕炳建（浙江大学医院病理科），程亮（DepartmentofPathology，IndianaUniversitySchoolofMedicine，Indianapolis，IN，USA）
卵巢生殖细胞肿瘤（germcelltumor，GCT）包括畸胎瘤、无性细胞瘤／精原细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌、非妊娠绒毛膜癌以及混合性生殖细胞肿瘤等。除畸胎瘤之外的恶性GCT可统称为原始GCT。以铂类为基础的新辅助化疗极大改善了GCT患者的预后，但对GCT的准确诊断提出了更高的要求。新型标志物的应用是近年卵巢GCT临床病理学的重要进展之一，它们对卵巢GCT的诊断与鉴别诊断很有帮助。版WHO女性生殖器官肿瘤学分类强调了这一点，并对卵巢GCT分类有所调整。本文从免疫标志物的临床应用和WHO分类对卵巢各类型GCT的调整两个方面来探讨卵巢GCT的临床病理学进展。
一、卵巢GCT标志物的临床应用
在年，Teilum提出了卵巢GCT分类及其组织学发生模式，认为各类卵巢GCT均起源于原始生殖细胞。精原细胞瘤／无性细胞瘤被认为是最原始的GCT，丧失了进一步分化的能力。胚胎性癌被视为一类由多能干细胞构成的肿瘤，可以向体细胞分化成畸胎瘤，也可以向胚胎外组织分化成卵黄囊瘤和绒毛膜癌（图1）。该发生模式目前仍基本沿用，并有一定的临床病理学证据：无性细胞瘤是混合性卵巢GCT最常见的成分，部分病例可向胚胎性癌及其他GCT进一步分化。目前认为，卵巢成熟性囊性畸胎瘤或睾丸青春期前畸胎瘤也可直接起源于原始生殖细胞。近年的工作还发现，未分类小管内生殖细胞肿瘤（intratubulargermcellneoplasiaoftheunclassifiedtype，IGCNU）是睾丸GCT的浸润前病变，但性腺母细胞瘤是否为卵巢GCT的前驱病变仍有争议。
典型卵巢GCT病例常常依据HE切片即可作出诊断，但在少数情况下，诊断比较困难，例如卵巢GCT与上皮性癌（如卵黄囊瘤与透明细胞癌、子宫内膜样腺癌）、GCT各亚型之间（如实体型、乳头型卵黄囊瘤与胚胎性癌，卵黄囊瘤与无性细胞瘤假腺样-小管状变异型、间变型精原细胞瘤与胚胎性癌等）的鉴别诊断。免疫组织化学染色对各类卵巢GCT的诊断与鉴别诊断很有价值（表1）。但是，任何卵巢GCT标志物均有一定局限性。因此，免疫组织化学染色的结果解释必须以病理组织学改变为前提。
除精原（无性）细胞瘤外，GCT均可表达相对低分子质量细胞角蛋白（CK）和广谱CK（AEl／AE3），但一般不表达EMA和CK7（畸胎瘤可表达）。SALL4、胎盘碱性磷酸酶（PLAP）在大多数GCT均有表达，可视为GCT的广谱标志物。PLAP为细胞质和细胞膜着色，常为局部阳性，染色强度偏弱。它在浆液性癌也有表达。SALL4为细胞核着色，精原（无性）细胞瘤、卵黄囊瘤、胚胎性癌以及未成熟性畸胎瘤等恶性GCT中％表达。除未成熟性畸胎瘤外，其他GCT均强阳性表达SALL4。非妊娠绒毛膜癌表达弱或不表达SALL4。在非生殖细胞肿瘤中，仅7％的透明细胞癌局灶、弱表达SALL4。其他常见肿瘤如浆液性癌、卵巢颗粒细胞瘤等不表达SALL4。因此，SALL4是一个特异、敏感的GCT标志物，可列为首选。SAL、EMA和CK7的联合应用，可以很好地鉴别原始GCT和低分化癌。
OCT4（POUSFl）在无性细胞瘤／精原细胞瘤和胚胎性癌中呈弥漫细胞核阳性，但在化疗后病例中常常阴性。卵黄囊瘤、成熟性畸胎瘤、类癌等OCT4阴性，仅少数卵巢上皮性癌局灶阳性。无性细胞瘤常用标志物还包括CD和D2-40。CD为弥漫细胞膜阳性，仅1／3病例蛋白表达与基因突变有关。约半数实体型卵黄囊瘤及少数高级别浆液性癌可表达CD。D2-40表达的特异性相对较差，颗粒细胞瘤、绒毛膜癌、成熟性畸胎瘤、间皮来源的肿瘤、浆液性癌和子宫内膜样腺癌等均有不同程度的D2-40表达。甲胎蛋白在卵黄囊瘤阳性率约60％，多呈局部片块样表达模式。在实体型卵黄囊瘤甲胎蛋白表达率不足40％。GLP3（glypican-3）在卵黄囊瘤的表达率约97％，近90％病例表达较强（10％）。绒毛膜癌也表达GLP3，但它通常不易与卵黄囊瘤混淆。因此，GLP3是一个比甲胎蛋白理想的卵黄囊瘤标志物，联合OCT4，可用于和其他原始GCT的鉴别诊断，特别是实体型或乳头型卵黄囊瘤和胚胎性癌的鉴别诊断，以及在混合性生殖细胞肿瘤中确定卵黄囊瘤成分。但是，在转移性肝细胞肝癌、肝样腺癌、伴有肝细胞分化的性索间质肿瘤及约1／3的透明细胞癌中，GLP3有不同程度的表达。因此，它不是一个卵黄囊瘤特异性标志物。胚胎性癌可表达CD30和SOX2[SRY（sexdeterminingregionY）-box2]，但两者敏感性均不高，宜与OCT4、SALL4以及其他GCT标志物联合应用。我们把各类GCT的主要免疫表型归纳于图1。
二、GCT的病理学研究进展
版WHO女性生殖器官肿瘤学分类的卵巢GCT分类基本沿用年WHO乳腺和女性生殖系统肿瘤病理学和遗传学分类标准，具体内容上有所变动。相对卵巢上皮性癌而言，GCT的调整总体不大，现择要分述如下。
1、畸胎瘤、单胚层畸胎瘤及相关体细胞肿瘤：卵巢畸胎瘤是最常见的生殖细胞肿瘤，分为成熟性和未成熟性两类。较版WHO乳腺和女性生殖系统肿瘤病理学和遗传学分类标准，版WHO女性生殖器官肿瘤学分类强调了在成熟性囊性畸胎瘤中可出现灶性的未成熟神经组织，患者预后一般不受影响。在囊性畸胎瘤中，如单灶未成熟组织最大径不超过2.1mm（约1个10倍镜视野），且总数不超过4个病灶，可不诊断未成熟性畸胎瘤。但是，在实性畸胎瘤中只要出现未成熟（胚胎性）组织，即可诊断为未成熟畸胎瘤。因此，诊断实性畸胎瘤宜审慎，必须经充分取材排除未成熟畸胎瘤后才能诊断。
多胚瘤曾作为原始GCT的罕见类型单独列出，被认为是原始GCT与分化型GCT（畸胎瘤）之间的过渡形态。版WHO女性生殖器官肿瘤学分类则不再将其单列，而是称为“胚胎样小体”，视作未成熟畸胎瘤的最不成熟成分。“胚胎样小体”成分大于90％的肿瘤（旧称“多胚瘤”）极为罕见。“胚胎样小体”的“胚盘”（胚胎性癌样上皮）或卵黄囊上皮的过度生长（3mm）对未成熟畸胎瘤患者预后的影响较大，宜予标明。组织学分级是影响未成熟畸胎瘤患者预后的重要因素。传统上按照未成熟神经上皮的多少分级，现有按未成熟组织的多少来分级的倾向。版WHO分类仍然沿用三级分类，即：I级，任何一张切片未成熟组织不超过1个低倍镜视野（4倍目镜、10倍物镜）；Ⅱ级，任何一张切片未成熟组织超过1个、但不足3个低倍镜视野；Ⅲ级，任何一张切片未成熟组织超过3个低倍镜视野。I级未成熟畸胎瘤一般局限限于卵巢，不需要化疗。Ⅱ、Ⅲ级未成熟畸胎瘤常常需要辅助化疗。因此，就临床治疗和患者预后看来，将未成熟畸胎瘤分级简化成低级别（I级）和高级别（Ⅱ、Ⅲ级）2个级别较为合适。因此，WHO分类同时也明确指出，两级分类现在更为常用（“nowmore 2、无性细胞瘤：卵巢无性细胞瘤是最常见的原始生殖细胞肿瘤，部分可伴性腺母细胞瘤。无性细胞瘤典型的形态学特征为一致的原始生殖细胞呈片状生长，多为纤维间隔分成小叶状、条索状或柱状，常伴有不同程度的淋巴细胞浸润。约25％的病例可见显著的肉芽肿反应，组织细胞甚至可呈肉瘤样改变而掩盖肿瘤的原有特征。肿瘤细胞大小较一致，圆形或多边形，胞膜清晰，胞质透亮，细胞核圆形或卵圆形，核仁明显，并出现特征性的成角状（angulated）核膜（WHO称“squaredoff”）。上述细胞学特点只有在固定良好的无性细胞瘤方可看到。固定不良的无性细胞瘤可出现合胞体样假象或特别显著的核仁，需要与胚胎性癌鉴别。少数肿瘤可出现微囊、筛孔、小管等结构变异，睾丸精原细胞瘤更为多见，要注意与支持细胞瘤、卵黄囊瘤鉴别。约5％病例可含合体滋养细胞，但不能诊断为混合性生殖细胞肿瘤，因为缺乏合体滋养细胞包绕细胞滋养细胞的典型绒毛膜癌结构特点。
3、卵黄囊瘤：也称内胚窦瘤或原始内胚层肿瘤。版WHO女性生殖器官肿瘤学分类明确不推荐使用内胚窦瘤这一术语，但被认为原始内胚层肿瘤（primitiveendodermaltumour）是一个比卵黄囊瘤更精确的名称。原始内胚层肿瘤反映了该肿瘤上皮和间叶多向分化的特征。卵黄囊瘤堪称人胚胎发育与分化的重演，组织形态学多样：如向卵黄囊分化，则可出现微囊、巨囊、网状或管状结构；如向尿囊分化，则呈现多囊泡样（“葫芦状”）结构；如向早期脏器分化，则以出现胚胎早期发育阶段的肠型（CDX2阳性）或肺型腺体（TTF-1阳性）为特征（腺型）；部分病例可出现肝样分化（HepPar-1阳性）。卵黄囊瘤常含多种上述结构成分，且各型之间形态学上有移行，常难以明确界定。少数卵黄囊瘤尚可出现间质的特殊分化，如向平滑肌、横纹肌以及软骨分化。罕见情况下，甚至可因铂类药物化疗抑制上皮性成分的生长而导致间质成分的过度生长和肉瘤样改变，此时需要充分取材才能明确卵黄囊瘤的诊断。这些肉瘤样间质因存在与卵黄囊瘤相同的等臂染色体12p（i12p）而证实其生殖细胞起源。版WHO女性生殖器官肿瘤学分类简略提及，少许情况下，卵黄囊瘤可见于年长女性（≥30岁），与上皮性癌伴发，以伴发子宫内膜样腺癌最常见。事实上，卵黄囊瘤可见于卵巢上皮性癌各组织学类型，伴发透明细胞癌并不少见。此类患者血清甲胎蛋白升高，镜下有典型的卵黄囊瘤结构特点，甚至卵黄囊瘤样成分占主导，有时需要反复、充分取材才能发现上皮性癌成分。对于此种情况，多数学者认为，只要有上皮性癌成分，均不宜直接诊断为卵黄囊瘤。笔者认为，采用描述性词汇，如“卵巢上皮性癌伴卵黄囊瘤分化”或“含卵黄囊瘤成分的上皮性癌”比较合适。在围绝经期或绝经后妇女尤应如此诊断。最重要的原因在于决定患者预后的上皮性癌成分，而非卵黄囊瘤成分。相对卵黄囊瘤而言，卵巢上皮性癌预后要差，需要更为积极的手术治疗。上皮性癌比卵黄囊瘤对化疗更不敏感，前者首选TP方案（紫杉醇+顺铂），后者首选BEP方案（博来霉素+依托泊苷+顺铂）。其次，就发生机制而言，这些卵黄囊瘤被认为是由上皮性癌转分化而来，并非真正起源于生殖细胞。
4、其他肿瘤：睾丸胚胎性癌比较常见，但卵巢罕见，多以混合性生殖细胞肿瘤的成分出现。非妊娠绒毛膜癌甚至作为混合性生殖细胞肿瘤成分也较少出现。非妊娠性绒毛膜癌预后较妊娠性绒毛膜癌差，常常需要多药联合化疗。因此，两者的鉴别诊断有很重要的临床意义。近期妊娠史或既往妊娠滋养细胞疾病病史倾向于妊娠性绒毛膜癌的诊断，伴其他生殖细胞成分则支持非妊娠性绒毛膜癌的诊断。DNA分析发现父系起源有助于妊娠绒毛膜癌的诊断，而性腺发育不良（核型：46XY，45XO／46XY）则支持非妊娠性绒毛膜癌的诊断。
年WHO乳腺和女性生殖系统肿瘤病理学和遗传学分类标准将混合性生殖细胞肿瘤定义为由2种或以上不同GCT构成的一类肿瘤，其中至少1种为原始GCT。但在版WHO女性生殖器官肿瘤学分类中，定义有所变动，将其定义为“包含两种或以上恶性、原始生殖细胞肿瘤成分的一类肿瘤”。例如，“未成熟畸胎瘤合并卵黄囊瘤”，已经不能纳入混合性生殖细胞肿瘤的范畴。如前所述，“胚胎样成分”常伴有卵黄囊瘤样和胚胎性癌样成分的过度生长。因此可列为混合性生殖细胞肿瘤的成分。
随着新辅助化疗的出现，混合性生殖细胞肿瘤患者的预后有极大改观，肿瘤分期是最重要的预后因素，但局灶高度恶性GCT成分会仍是影响肿瘤的临床治疗和预后评估的重要因素。因此，混合性恶性生殖细胞肿瘤的诊断应该注明所有GCT成分及其比例。原始生殖细胞肿瘤成分形态学上多有重叠，常需要SALL4、OCT4、CD、GLP3、CD30免疫标志物的帮助才能识别。混合性生殖细胞肿瘤中最常见的类型是无性细胞瘤、卵黄囊瘤和未成熟畸胎瘤，胚胎性癌和绒毛膜癌少见。弥漫性胚胎瘤（diffuseembryoma）是混合性生殖细胞肿瘤的独特类型，以大致等量的卵黄囊瘤与胚胎性癌交替排列为特点，不形成所谓的“胚胎样小体”。混合性生殖细胞肿瘤化疗后复发或转移成分以成熟性畸胎瘤最为常见，表现为持续性或逐渐增大的性腺外肿块，称生长性畸胎瘤综合征（growingteratomasyndrome）。卵巢混合性生殖细胞肿瘤该综合征罕见。
综上所述，SALL4、OCT4及GLP3等新型生殖细胞标志物的发现推动了无性细胞瘤、卵黄囊瘤和胚胎性癌等GCT的诊断与鉴别诊断，特别是混合性GCT中各成分的准确识别及GCT与上皮性癌的鉴别诊断。版WHO女性生殖器官肿瘤学分类还强调了卵巢GCT的若干临床病理学进展，如把多胚瘤列为最不成熟的畸胎瘤成分、重新定义混合性生殖细胞肿瘤等。但是，在信息爆炸与开放的大数据时代，我们不应简单止步于WHO肿瘤分类，而是在充分利用大数据的基础上不断深化自己的认识。
参考文献：（略）
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