确诊丨经典病例75黄色肉芽肿性胆囊炎
2017-11-3 来源：不详 浏览次数：次一、患者信息及影像
患者：女性，62岁。
主诉:腰骶部酸困及下腹坠涨感6年，加重1个月。
现病史：患者绝经10年，6年前患者腰骶部酸困及下腹坠胀感，体检B超发现盆腔包块，未给予治疗，仅1个月腹部症状加重，1周前于社区卫生院体检查彩超声提示“盆腔囊实性包块”。患病来无尿频、尿急，便秘、气急、心悸及肛门坠胀感，无消瘦、贫血、腰痛、下肢水肿等症状，近期无发热、咳嗽、咳痰等症状，神志清，精神好，饮食、睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。
查体：下腹部及盆腔可触及一约儿头大小包块，边界清，质软，活动度好，有压痛，双侧附件区未触及。
既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术史，输血史，否认药物、食物过敏史。
实验室检查：血常规：WBC：5.3×/LHb:g/L,RBC:4.47×/L,N%:64.6%,L%:31.8%。
超声：无。
CT/MRI扫描：西门子双源CT（siemensdefinition），盆腔增强三期扫描，电压：kv，电流：36mA，层厚：3mm，仰卧位，盆腔扫描，窗宽：HU，窗位：50HU，对比剂ml，注射流率：mgI/ml，总量ml，注射流率2.5ml/s，动脉期40~45s，延迟期60~65s。（如图1~9）
二、病例问答挑战
答案分割线
问题一解读
答案：C
根据CT增强图像，可见盆腔囊实性肿物，实性部分平扫密度等同或略高于肌肉，动脉期明显强化，病灶边界清楚，囊性与实性成分分界较清楚，囊壁可见多发粗大钙化。
问题2：超声提示右侧卵巢起源可能性大，根据CT图像，印象诊断为哪个可能性最大？
A.右侧卵巢囊腺瘤或囊腺癌
B.右侧卵巢成熟畸胎类肿瘤
C.右侧卵巢囊肿及非赘生性囊肿
D.右侧卵巢性索-间质来源肿瘤（颗粒-卵泡膜细胞瘤）
E.右侧卵巢转移瘤
F.卵巢甲状腺肿
答案分割线
问题二解读
答案：F
CT及手术所见要点：肿瘤包膜完整，未见粘连，未见淋巴结肿大或脏器转移。肿瘤呈多房囊-实性，大小约10厘米*8厘米*7厘米，囊性部分内含淡黄色清凉及浑浊液体，实性部分粉红质软。
三、诊断与鉴别诊断
1诊断要点图11：平扫CT见囊实混合型肿块，囊壁多发粗大钙化，尽管为囊实性，但边界较清楚，无侵袭生长的特点，实性部分平扫时76HU，高于肌肉及其他软组织影，囊性成分CT值14HU，囊液密度高于膀胱，如箭头及星所示。
图12：实性部分明显强化，CT值动脉期上升至HU，CT值上升超过HU，CT值上升程度超过肌肉软组织及子宫壁，不同于一般囊腺瘤、成熟畸胎瘤或转移瘤的实性成分的强化。
图13：静脉期实性成分强化仅略消退，CT值约HU。
1鉴别诊断（一）卵巢囊腺瘤或囊腺癌：与卵巢甲状腺肿比较类似，一般亦为多囊性或卵巢囊实性肿瘤，良性浆液性或粘液性囊腺瘤大多以单房/多房薄壁性囊肿为多见，单房者壁薄且均匀一致，囊腔内充满液体，多房性者可见多个细条样间隔，囊内可见乳头状软组织突起，实性成分不多，可排除。浆液性或粘液性囊腺癌多含有一定的囊壁增厚、间隔粗细不均，有局限性囊壁增厚，并有结节状软组织团块向囊内突出，但卵巢囊腺癌/瘤实性部分较甲状腺肿密度低，接近肌肉，实性部分虽有一定的增强效应，但一般CT值上升幅度小，CT值升高约20-40HU，不能达到卵巢甲状腺肿动脉期CT值差超过40HU，甚至高达HU；卵巢癌一般边界不清，临床病史短，并具有周围侵袭，淋巴结、远隔转移及恶液质等；卵巢癌或卵巢囊腺瘤含钙化病例少，无粗大钙化。（如图14~16）
（二）卵巢囊肿：尤其是出血性囊肿鉴别。纯囊性甲状腺肿CT表现类似高密度卵巢囊肿，其囊内液体由于含碘，CT值高，难以鉴别。在平扫CT上，卵巢甲状腺肿囊内液体的CT值一般高于膀胱内液体密度，且不同囊内之间CT值差别很大；结合B超或可鉴别，“高密度囊”囊液的CT图在超声声像图多为无回声或低回声，这种声像图表现的非特异性可帮助CT排除一些血性高密度囊肿，如卵巢囊肿内出血，巧克力囊肿等。
（三）卵巢成熟畸胎瘤：卵巢畸胎瘤具有钙化、成熟脂肪成分等多种成分，2）成熟畸胎瘤的实性成分强化较甲状腺肿弱。
（四）性索间质肿瘤：性索间质肿瘤，如颗粒-卵泡膜细胞瘤，多数以实性为主的囊实性肿块，肿块边界清楚，形状为多规则囊、实性者多呈多房性、蜂窝状，囊较为细小，囊性区无壁结节，实性者密度多不均匀，常伴有变性，呈结节状或块状，实性成份大多呈轻-中等强化，CT值与肌肉相仿。同时可伴随子宫内膜增厚、大网膜和腹膜增厚、腹水等，与卵巢甲状腺肿的特征存在一定差异性。（如图17~19）
（五）转移瘤：转移瘤CT扫描同样表现为盆腔内囊性、实性及囊实性肿瘤，与原发性卵巢癌表现相似。但多为双侧性，一侧少见，且恶性征象更明显。
病例供稿：中国医院放射科石喻副教授
专家点评
卵巢甲状腺肿（Strumaovarii，SO）是指卵巢肿瘤完全或大部分(大于50%)由甲状腺组织构成，单胚层的畸胎类肿瘤。SO绝大部分为良性肿瘤，如诊断为恶性，则对于育龄期患者保存生育能力有重要影响。SO的影像学表现多种多样，CT特征性表现包括高密度囊肿、粗大钙化及实性成分特征性甲状腺样强化、囊实性肿物的良性临床病史等。SO的实性部分表现为软组织密度或实质性回声，CT增强后实性成分多呈明显强化，甚至特征性“甲状腺样强化”，这可能是由于其内所含的成熟甲状腺组织、基质及丰富的血管组织有关。
甲状腺组织平均CT值约80HU，增强后可上升值HU，其强化程度可达70HU，仅次于血管强化。其他卵巢生殖细胞肿瘤或卵巢囊腺瘤也可出现明显强化，然而其增加的CT值多在20-40HU，仅与子宫肌层或盆腔肌肉相当。肿瘤的囊性成分，由于甲状腺滤泡内囊液的成分、含量的差别，其影像学征象差别也很大。CT值高于50HU的“高密度囊”，可作为SO平扫CT的最特征的表现。
“高密度囊”可能与滤泡内胶质富含的甲状腺素有很强的衰减X线的能力有关，而非真正的密度增加，因此在B超图上可能仅表现为无回声。此外，该病主要针对育龄期女性，如进行磁共振扫描的综合探讨，可能更具临床意义。
点评专家：中国医院放射科刘兆玉教授
参考文献：
1.SabaL,GuerrieroS,SulcisR,etal.Matureandimmatureovarianteratomas:CT,USandMRimagingcharacteristics.EurJRadiol,,72(3):-.
2.ShenJ,XiaX,LinY,etal.DiagnosisofStrumaovariiwithmedicalimaging.AbdomImaging,,36(5):-.
3.JungSI,KimYJ,LeeMW,etal.Strumaovarii:CTfindings.AbdomImaging,,33(6):-.
4.兰勇,李伟,罗学毛,等.卵巢甲状腺肿的CT表现:与病理对照.中国医学影像技术,,26(1):-.
