汪医师谈医说病甲状腺结节

2016-11-26 来源：不详浏览次数：次

甲状腺是人体颈部的一个内分泌器官。甲状腺里面长了肿块称为甲状腺结节。

甲状腺结节是外科医师经常碰到的一个问题，成人发病率约4%。

流行病学研究在富硒地区人群中约5%的女性和1%的男性可触及甲状腺结节，经高分辨率超声随机在人群中检查，可有19%~67%的人探及甲状腺结节。

图1：患者颈部左侧巨大肿块

图2：CT检查显示左侧甲状腺腺瘤

甲状腺结节有良性与恶性之分。良性的甲状腺结节有：单纯性甲状腺肿、桥本甲状腺炎、甲状腺腺瘤。恶性的甲状腺结节即为甲状腺癌。在众多甲状腺结节中，约5%~15%为甲状腺癌。

不少病人并无症状，往往在体检时偶然发现，有些人则是家人或同事发现其颈部肿大，去检查才发现有甲状腺结节。如短期内突然出现的甲状腺结节增大，则可能是腺瘤囊性变出血所致；若过去存在甲状腺结节，近日突然快速、无痛地增大，应考虑癌肿可能。

对于甲状腺结节，男性更应得到重视。有分化型甲状腺癌家族史者，发生癌肿的可能性较大。而甲状腺髓样癌是自主显性遗传型疾病。

约五分之四分化型甲状腺癌及三分之二未分化癌表现为单一结节，另有一部分甲状腺癌表现为多发结节。甲状腺癌病人常于颈部下三分之一处触及大而硬的淋巴结，特别是儿童及年轻甲状腺乳头状癌病人。

甲状腺球蛋白水平似乎与腺肿大小有关，但对鉴别甲状腺结节的良性与恶性并无价值，一般用于曾做手术或核素治疗的分化型甲状腺癌病人，检测是否存在早期复发。

超声检查为甲状腺结节的主要影像学检查方法，可发现2毫米的甲状腺结节。除可提供甲状腺结节的解剖信息（数目、位置、周围组织关系）及二维图形特征（大小、形态、边界、回声情况）外，还可提供结节的血供情况，有助于结节良性与恶性的鉴别。此外，甲状腺淋巴引流区的超声检查，还可以对恶性病灶淋巴结转移情况进行评估。

甲状腺核素显像可显示甲状腺的位置、大小、形态，也能提供甲状腺结节的功能和血供情况。结节的功能和血供状态与病变的良性与恶性相关，功能越低下，血供越丰富，结节为恶性的几率越大。但应了解核素显像的局限性，有无功能一般不能作为鉴别良性与恶性的依据。

针吸涂片细胞学检查在甲状腺结节的细胞学诊断中有重要作用。目前细针抽吸细胞学检查应用较为广泛。临床不能触及的小结节可在超市引导下穿刺。但要注意针吸细胞学检查有一定的假阳性及假阴性。

若能恰当应用细针抽吸细胞学检查，则可更精确地选择治疗方法。细胞学阳性结果一般表示甲状腺恶性病变，而细胞学阴性结果则90%为良性。

若针吸活检发现结节呈实质性，以及细胞学诊断为可疑或恶性病变，则需早期手术以取得病理诊断。

若细胞学检查为良性，仍有10%机会可能是恶性，需要作甲状腺核素扫描及甲状腺功能试验，获得进一步诊断依据。

如实冷结节，以及甲状腺功能正常或减低，可给予左甲状腺素片，以阻断促甲状腺素生成，病嘱病人在3个月后复查。3个月后如结节增大，则不管促甲状腺素受抑是否足够，都有手术指征。但若结节变小或无变化，可仍予以TSH抑制治疗，隔3个月后再次复查，如总计6个月结节不变小，则有手术指征。

对甲状腺可疑结节的手术，一般选择腺叶及峡部切除，并作快速病例检查。结节位于峡部时，应以活检证实两侧均为正常甲状腺组织。腺叶切除较部分切除后再做腺叶切除安全，再次手术易损伤甲状旁腺和喉返神经。另外，腺叶部分切除或次全切除会增加癌细胞残留的机会。

具体而言，良性的甲状腺结节外科治疗效果好。

单纯性甲状腺肿

常由于①甲状腺素原料（碘）缺乏；②甲状腺素需要量增高（青春期、妊娠期、绝经期）；③甲状腺素合成或分泌的障碍而导致。单纯性甲状腺肿长期存在，病变持续发展，可形成结节性甲状腺肿。结节性甲状腺肿可继发甲亢，也可发生癌变。单纯性甲状腺肿的治疗原则：

（1）生理性甲状腺肿，可不给予药物治疗，宜多食含碘丰富的海带、紫菜等食物；

（2）对20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿病人可给予小量甲状腺素或左甲状腺素以抑制腺垂体TSH分泌，缓解甲状腺的增生和肿大。

（3）有以下情况时，应及时施行甲状腺手术：①因气管、食管、喉返神经受压引起临床症状者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影响生活工作者；④结节性甲状腺肿继发甲亢者；⑤结节性甲状腺肿疑有恶变这。

手术方式：甲状腺次全切除术。

桥本甲状腺炎

是一种自身免疫性疾病，血清中可检测出甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等多种抗体。

呈无痛性弥漫性甲状腺肿，可形成单发或多发结节。

有压迫症状、疑有恶变者应手术。

甲状腺腺瘤

分为滤泡状腺瘤和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见。腺瘤有完整包膜，周围组织正常，分界明显。

甲状腺腺瘤有引起甲亢（发生率20%）和恶变（发生率10%）的可能，应早期行包括腺瘤的患侧甲状腺腺叶或部分（腺瘤小）切除。

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