卵巢碰撞瘤的影像表现和病理特征
2019-3-29 来源：不详 浏览次数：次本文原载于《中华放射学杂志》年第1期
碰撞瘤是发生在同一解剖部位上的2种不同组织来源的肿瘤，肿瘤成分之间通过薄层基质或各自的基板分隔[1]，2种肿瘤邻近但肿瘤组织无混合[2]。发生于卵巢的碰撞瘤少见[1,2,3,4,5,6,7,8]，关于其影像表现的报道不多[1,2]。笔者回顾性分析经手术病理证实且资料完整的卵巢碰撞瘤患者资料，旨在探讨其影像表现和病理特征，提高对本病的认识和诊断水平。
资料与方法
一、患者资料
回顾性分析本院年1月至年12月经手术病理证实且影像和临床资料完整的8例卵巢碰撞瘤患者资料。年龄22～67岁，中位年龄35岁。临床症状：6例下腹痛和（或）腹胀，超声检查发现盆腔包块；2例无症状，体检时超声发现盆腔肿物。
二、检查方法
7例行CT扫描，其中5例行CT平扫及增强扫描；3例行MRI扫描，其中2例行MRI平扫和增强扫描，1例妊娠患者仅行MRI平扫；2例同时行CT、MRI平扫及增强扫描。
1.CT扫描：
采用日本ToshibaAquilion64层螺旋CT机，扫描范围从髂骨嵴水平至耻骨联合下缘。管电压kV，管电流mAs，层厚、层间距均为5mm，螺距1.。增强扫描对比剂采用碘普胺（含碘mg/ml），以3ml/s的流率团注80～ml，注射对比剂30、90s行动脉期和静脉期扫描。以MPR方式行图像后处理。
2.MRI扫描：
采用德国SiemensMagnetomTrioTim3.0TMR扫描仪，体部相控阵表面线圈。平扫序列包括横断面SET1WI（TR～ms，TE21～24ms），矢状面、冠状面及横断面脂肪抑制FSET2WI（TR～ms，TE83～85ms）。FOVmm×mm，矩阵×，扫描16～18层，层厚3.0mm，层间隔0.4mm,2次采集。增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，经肘前静脉以1ml/s流率注射0.1mmol/kg，行矢状面、冠状面及横断面SET1WI序列扫描。
三、图像分析
由2名副主任医师以上职称的放射科医师共同阅片，将病理结果和影像表现对照，总结患者的影像表现和病理特征，观察不同类型肿瘤的形态、位置、大小、构成成分的密度（信号），肿瘤影像与病理表现的符合情况。
结果
病变位于左侧卵巢5例、右侧卵巢3例。卵巢碰撞瘤均由2种类型肿瘤细胞构成，其中6例由表面上皮来源肿瘤与生殖细胞来源肿瘤构成，包括黏液性囊腺瘤与畸胎瘤4例（图1,图2,图3,图4,图5）、浆液-黏液混合性囊腺癌与畸胎瘤1例、浆液性囊腺瘤与单胚层畸胎瘤（卵巢甲状腺肿）1例（图6,图7,图8,图9）；2例由卵巢上皮来源肿瘤与性索间质来源肿瘤构成（图10,图11），均为黏液性囊腺瘤与卵泡膜纤维瘤。
一、影像表现
肿瘤均表现为较大或巨大的类圆形囊实性肿块，直径9～26cm，肿瘤内见多种密度或信号成分。碰撞瘤中生殖细胞或性索间质来源肿瘤较小，位于上皮性肿瘤囊变区内或贴附于其囊壁上，两者间有明确的分界，5例呈囊壁瘤改变（图1,图2），3例呈囊中瘤表现（图3,图4）。构成碰撞瘤的卵巢上皮源性肿瘤、生殖细胞性肿瘤及性索间质来源肿瘤在CT或MRI上均可见该类肿瘤本身典型的影像征象、密度（信号）特点。8例囊腺瘤中，7例（6例黏液性囊腺瘤、1例混合性囊腺瘤）表现为多房囊性肿块，内见分隔（图1,图2,图3,图4）；1例浆液性囊腺瘤为单房囊性肿物。1例囊腔内出血呈高密度，3例见囊壁增厚或囊壁结节。增强扫描囊内容物均无强化，囊壁及壁结节强化明显。5例畸胎瘤表现为混杂密度（信号）的结节状肿物，边界清晰，4例可见明确的脂肪组织密度或信号（图1,图2）；1例表现为T1WI和T2WI混杂信号。1例单胚层畸胎瘤CT平扫表现为实性高密度结节（图6），增强后显著强化（图7），T1WI上呈稍低信号，T2WI上为明显低信号，增强后显著均匀强化（图8）。2例卵泡膜纤维瘤CT平扫均表现为实性软组织密度小结节（图10），轻中度均匀强化（图11）。
二、手术及病理表现
8例均行开腹手术，完整切除肿瘤。对肿物及囊内结节或附壁结节进行多点取材病理检查。肿物的大体病理表现为大的多房或单房囊性包块，内壁较光滑，内含黏液或较清亮液体；附壁结节为灰白色或灰褐色，其中5例畸胎瘤结节内见皮脂样物及毛发，1例单胚层畸胎瘤结节质地较韧。显微镜下黏液性囊腺瘤或浆液性囊腺瘤囊壁为单层柱状上皮结构，部分区域见鳞状上皮（图5）；混合性囊腺癌实性部分形成乳头状、簇状结构，细胞排列层次增多，具有异型性；单胚层畸胎瘤可见甲状腺滤泡结构（图9）；卵巢膜纤维瘤结节内纤维组织增生明显并玻璃样变。
讨论
一、碰撞瘤的概念
碰撞瘤是一个病理学概念，容易和混合性肿瘤及复合性肿瘤混淆[9]，而三者在病理上的定义完全不同。混合性肿瘤包含起源于同一种干细胞的多种组织学成分[10,11]，典型代表是混合性生殖细胞肿瘤（如含有精原细胞瘤、绒癌及胚胎性癌3种成分的恶性混合性生殖细胞瘤）。复合性肿瘤其肿瘤内部混合2种不同的细胞类型，之间没有明确的界限或分隔，并可能发生癌变或肉瘤变（如癌肉瘤）[12]。
碰撞瘤的概念包括以下含义[1,2,3]：（1）在同一解剖部位发生；（2）内部含有2种能明确区分的肿瘤；（3)2种肿瘤组织相邻，但没有肿瘤细胞或组织的混合。尽管有时可见到同一卵巢上有2种或以上不同组织来源的肿瘤，但不一定属于碰撞瘤，例如卵巢癌并继发淋巴瘤[13]，淋巴瘤并非卵巢原发，只是一种碰撞现象或表现。Allam-Nandyala等[14]报道，在卵巢成熟囊性畸胎瘤（皮样囊肿）的基础上发生鳞癌和骨肉瘤，其成因是畸胎瘤多胚层组织具有多方向分化潜能，可分化为不同类型的恶性肿瘤，属于特殊的继发性肿瘤，也不能归为碰撞瘤。
二、卵巢碰撞瘤的构成和影像表现
1．构成：
文献报道的卵巢碰撞瘤几乎均为表面上皮、生殖细胞或性索间质来源肿瘤中的2种或3种构成[1,2,3,4,5,6,7,8,9,15]，组合形式多样，其中以表面上皮肿瘤与生殖细胞性肿瘤的组合多见，其次是表面上皮肿瘤与性索-间质类肿瘤的组合，其他类型均少见。由于卵巢碰撞瘤成组的病例报道有限，笔者综合本研究中的8例、Kim等[2]报道的7例、Singh等[3]报道的4例，发现囊腺瘤（癌）并成熟畸胎瘤是碰撞瘤中最常见的具体组合类型（15/19），本研究中有5例。而在有性索间质类肿瘤参与的卵巢碰撞瘤中，均为散发病例报道，囊腺瘤（癌）并颗粒细胞瘤的病例报道略多[4,5,8]，也有囊腺瘤并Sertoli-Leidig细胞瘤的报道[6]，本研究中2例此类碰撞瘤的构成均是黏液性囊腺瘤并卵泡膜纤维瘤。同时，由表面上皮、生殖细胞或性索间质3种不同组织来源肿瘤构成的卵巢碰撞瘤则非常罕见，目前仅1例由浆液性囊腺瘤、成熟囊性畸胎瘤及颗粒细胞瘤构成卵巢碰撞瘤的报道[16]。
2．影像表现：
卵巢碰撞瘤中上皮性肿瘤往往较大，而生殖细胞性或性索间质来源肿瘤较小，位于上皮来源肿瘤的囊变区内或贴附于囊壁上，但两者间存在清晰的分界，囊壁瘤或囊中瘤是较典型的表现[2,16]。本研究中的8例均可见囊壁瘤或囊中瘤改变，2种肿瘤的接触面清晰可辨。卵巢碰撞瘤的影像表现取决于其构成，构成碰撞瘤的各类卵巢肿瘤均可见该类肿瘤本身典型的影像征象、密度（信号）特点。如囊腺瘤（癌）表现为多房囊性肿物，可见分隔及壁结节强化，囊内容物表现与其成分相关；成熟囊性畸胎瘤常可见到脂肪成分或钙化；单胚层畸胎瘤因含有甲状腺滤泡结构，具有摄碘功能，CT平扫表现为高密度，T2WI为较低信号，增强后显著强化；而性索间质肿瘤常表现为均匀强化的实性结节。
三、临床意义及诊断体会
1．正确诊断的临床意义：
卵巢肿瘤的病理类型很多，难以术前定性，而术前鉴别诊断对患者预后的影响很大[17]．认识卵巢碰撞瘤具有重要的临床意义：（1）术前正确诊断以便确定合适的治疗方案[2,9]。临床上需根据卵巢碰撞瘤的构成来确定治疗方案，如恶性或交界性肿瘤常需先进行放疗[1]，如果忽略了其中某一种构成肿瘤，其治疗方案的针对性不足，有可能造成诊疗计划的不完善，影响患者预后。（2）术前提示碰撞瘤的诊断有助于病理科医师充分取材和病检，避免遗诊[1,2]。（3）卵巢碰撞瘤的组织来源多样，可以更好地解释各种临床表现及肿瘤标志物的异常。如腹、盆腔多房囊实性肿物的患者，同时出现阴道出血，用卵巢上皮性肿瘤就难以解释症状，如果这个肿瘤是由表面上皮肿瘤与性索间质肿瘤构成的碰撞瘤，性索间质肿瘤常具有一定内分泌功能，就可以较好解释其临床表现。此外，卵巢碰撞瘤临床上罕见，除患病低的因素外，还和医师认识不足有关。
2．诊断体会：
（1）碰撞瘤的诊断是以二元论为基础的，与平时影像诊断工作中以一个疾病来解释影像表现的思路有所不同。在遇到2种或3种类型的肿瘤典型影像表现出现在同一卵巢肿物中时，要考虑到碰撞瘤的可能。（2）用卵巢碰撞瘤可以较好解释临床表现时，应在患者的影像资料上重点观察有无碰撞瘤的存在。（3）出现囊壁瘤或囊中瘤的影像表现时，需要观察囊壁瘤或囊中瘤是否具有独立性（清晰的分界面），以及与较大肿瘤不同的影像特征。（4）由于畸胎瘤参与的卵巢碰撞瘤发病率高，当卵巢肿物存在典型的畸胎瘤表现，但肿物的整体影像表现并不能用畸胎瘤的征象解释时，需注意碰撞瘤的可能。
综上所述，卵巢碰撞瘤的病理和影像表现具有特征性，认识其构成和影像特征有助于实现准确、完整的术前诊断。
利益冲突
利益冲突 本研究过程和结果均未受到相关设备、材料和药品企业的影响
参考文献（略）
（收稿日期：-04-28）
（本文编辑：张晓冬）
赞赏
