妇科恶性肿瘤早期诊断策略2016ACOG

妇科恶性肿瘤早期诊断策略

沈铿,丁西来

关键词:妇科;恶性肿瘤;早期诊断

提高妇科恶性肿瘤的早期诊断水平,合理进行早期治疗是提高妇科恶性肿瘤治疗效果,改善患者生存率的最为有效的策略,其中早期诊断是中心环节。20多年来,随着影像学诊断和肿瘤标志物检测技术的发展,人们希望在人群中进行妇科恶性肿瘤的筛查,以期减少妇科恶性肿瘤对妇女生命的威胁,但是效果并不显著。存在的主要问题和研究难点是:

(1)除了宫颈细胞学检查,目前还没有十分有效的妇科恶性肿瘤筛查方法

(2)没有建立行之有效的合理筛查计划和方案。

(3)在人群中进行筛查费用很高,不适合中国国情。进入21世纪,许多学者开始转变研究思路,从以普通人群为筛查对象,转向筛查高危人群,从使用单一的一种筛查手段,到多种模式相结合,以期提高妇科恶性肿瘤的早期诊断率。妇科恶性肿瘤早期诊断研究的主要内容和发展趋势将集中在以下三个方面。

1、高危人群的筛查

由于每个妇科恶性肿瘤的发病原因不同,易患肿瘤的高危人群也有差异。针对不同妇科恶性肿瘤的高危人群,采用不同筛查方案,是提高妇科恶性肿瘤早期诊断的重要策略。众所周知,人乳头瘤病毒(HPV)感染是宫颈癌发病的主要原因,没有HPV感染就不会发生宫颈癌。HPV感染大多通过性活动传播,生育年龄妇女感染的概率最大。将HPV感染检测和宫颈细胞学检查结合对生育年龄妇女进行筛查,并根据检查结果和病人的具体情况,通过?三阶梯诊断程序进行分层,制定个体化的诊治方案。遗传因素在卵巢癌的发生中具有重要意义。近来有很多研究表明,卵巢癌家族史,尤其是遗传性卵巢癌综合征(HOCS)与卵巢癌的发病有密切的关系。在妇女的一生中发生卵巢癌的危险概率约为1?4%,但是如果有1个一级亲属患有卵巢癌,那么发生卵巢癌的危险概率将增加至5%,如果有2个一级亲属患有卵巢癌,发生卵巢癌的危险概率将增加至7%,如果是HOCS家族中的成员,那么发生卵巢癌的危险概率将增加至20%~59%[6]。最近的研究还发现BRCA1基因突变与HOCS有密切的相关性,BRCA1基因检测已用于卵巢癌高危人群的筛查[6?8]。通过风险评估(riskassessment)、遗传咨询(geneticcounseling)和BRCA基因检测(genetictesting)3个步骤来确定卵巢癌发生的高危人群,并有的放矢地对高危人群进行卵巢癌筛查是提高早期诊断率最有效的方法。长期高水平雌激素刺激是子宫内膜癌发生的主要原因。对以下情况妇女要密切随诊和排查:

(1)有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、糖尿病、高血压、慢性无排卵(如多囊卵巢)、绝经延迟者。

(2)有长期应用雌激素、他莫昔芬或雌激素增高疾病史者。

(3)有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。随诊的主要内容是宫颈细胞学检查,盆腔检查和经阴道彩色多普勒超声检查。对有不规则阴道出血和子宫内膜异常的患者必要时进行分段诊断性刮宫,并送病理组织学检查。对高危人群进行子宫内膜取样活检也是一种有效的方法[9]。大规模的普查花费巨大,是发展中国家面临的严重问题。在制定战略发展思路与目标时,要充分考虑到健康资源的合理应用和卫生经济学等方面的因素。应将妇科恶性肿瘤病因和发病情况调查的流行病学研究和全国范围的妇科恶性肿瘤诊断和治疗规范化研究结合起来,做到资源共享、优势互补,建立一个经济实用、行之有效的流行病学调查网络和妇科肿瘤的防治体系。引入先进的分子生物学技术和循证医学观点,充分利用我国的资源优势,有组织、有计划、有目的地开展全国范围的大规模研究,做到普查有的放矢,治疗也有重点。

2、研发新的肿瘤标志物

敏感的肿瘤标志物是妇科恶性肿瘤早期诊断的重要手段之一。但是,除了人绒毛膜促性腺激素(HCG)是滋养细胞肿瘤重要的肿瘤标志物,在诊断、随诊和疗效评价等方面起着决定性作用外,其他妇科恶性肿瘤目前还缺乏敏感、有效的肿瘤标志物。鳞状细胞癌肿瘤相关抗原(squamouscellcarcinomatumor?associatedantigen,SCC)是宫颈鳞癌的血清标志物。尽管治疗前的SCC水平高低与宫颈鳞癌的肿瘤大小、宫颈浸润程度、有无淋巴结转移有关。但是,因为在早期宫颈癌SCC的敏感性相对较差,所以不能用于宫颈癌的筛查和早期诊断。CA是诊断卵巢癌的主要肿瘤标志物,在临床症状明显的卵巢癌患者中,85%以上会有血清CA的升高(35kU/L),在FIGO?~#期的卵巢癌患者中90%以上会有血清CA的升高并且与分期呈相关性,但是在早期卵巢癌CA升高者仅占50%。如果将血清CA作为初筛手段,一部分早期患者势必会漏诊,对于早期卵巢癌诊断敏感性较低一直是制约CA作为一线筛查手段主要的因素。近年来新发现的一些肿瘤标志物在卵巢癌的早期诊断中显示出较好的前景,如血浆溶血磷脂酸(plasmalysophosphatidicacid,LPA),肿瘤相关的半乳糖转移酶,免疫反应性抑制素C,癌胚抗原(CEA),人附睾蛋白4(HE4)以及CA72?4等。新近研究发现,CA,HE4,CEA和VCAM1多种标志物联合检测可明显提高卵巢癌的早期诊断率,敏感性为86%,特异性达93%。随着基础医学的发展和转化医学的渗入,基因组学,蛋白质组学和MicroRNA等技术不断用于卵巢癌的肿瘤标志物研究,血浆中游离DNA等位基因失衡和CA联合检测,外周血中的游离细胞核和线粒体DNA水平等方法用于卵巢癌的筛查和早期诊断等研究也在进行中

。我们期待着能发现更为敏感,更特异的卵巢癌肿瘤标志物并应用于临床。

3、应用敏感的影像学诊断技术

随着影像诊断技术的发展,分子影像诊断,代谢影像诊断等技术将不断用于临床,为妇科恶性肿瘤的早期诊断提供更为准确的手段。传统的超声检查显示早期子宫内膜的图像为子宫内膜明显增厚或为不规则团状,与肌层界限不清,而经阴道彩色普勒检查对子宫内膜癌早期诊断会更有帮助。彩色多普勒检查能显示绝大多数内膜癌周边或内部可见彩色血流,其频谱表现为舒张期血流丰富,呈低阻力型,因此优于普通超声。病灶内RI0?40,提示为恶性病变;RI在0?4~0?5提示为可疑病变。MRI对于子宫内膜癌的早期病变的诊断明显优于超声,而且能判断有无层浸润,但是价格昂贵不适于筛查。与传统的影像学诊断方法如超声、CT和MRI相比,正电子发射体层显像(posi?tronemissiontomography,PET)对恶性肿瘤的诊断更为准确。PET检查除了能显示组织器官的形态外,还能够反应组织的糖摄取和利用率,被称为?活体生化显像。目前临床上,PET检查是诊断复发卵巢癌最为有效的方法,但由于PET检查价格昂贵,目前还不能用于其他妇科恶性肿瘤的常规检查。若能对妇科恶性肿瘤的高危人群和可疑患妇科恶性肿瘤的妇女进行PET检查,有可能会提高妇科肿瘤的早期诊断率。PET?CT和PET?MRI联合检查的前景看好,PET显示组织代谢活性,CT、MRI提示解剖信息,因而PET?CT、PET?MRI对于肿瘤鉴别和定位诊断有更加明显的优势,假阳性率和假阴性率均较低。PET?CT、PET?MRI检查促进了临床PET的发展,弥补了形态学影像技术及单独PET的不足,在腹腔、盆腔恶性病变诊断中优越性更为明显。希望这些新的影像诊断技术为妇科恶性肿瘤的早期诊断带来突破性进展。

ACOG指南：附件肿块的评估和处理（上）

附件包块（包含卵巢、输卵管或周围组织肿块）多由妇产科医生发现，通常很难明确诊断。大多数肿块是在体检或做盆腔成像时意外发现。少数肿块可能出现急性或间歇性疼痛症状。处理决策往往受患者年龄和家族史影响。虽然大多数肿块为良性，诊断评估的主要目的是排除恶性肿瘤。本文旨在提供青少年、孕妇及非妊娠妇女附件肿块的评估和处理指南，并概述可能为恶性、需要转诊或需要妇科肿瘤专家会诊的附件包块的鉴别标准。

背景

鉴别诊断

盆腔肿块包括妇科或非妇科来源的（框1）。结合考虑盆腔肿块位置与患者年龄和生育情况有助于缩小鉴别诊断范围。妇科来源的附件肿块可能为良性，也可能为恶性卵巢疾病；输卵管或卵巢病变如输卵管积水或异位妊娠；子宫异常如子宫肌瘤或苗勒管病变。非妇科来源的盆腔肿块少见，可能与其他器官系统有关，包括胃肠道和泌尿系统来源。转移性癌症病例，尤其是来源于乳腺癌，结肠癌，或胃癌，首发表现可能为附件肿块。

恶性肿瘤的风险因素

女性群体中卵巢癌最重要的独立性风险因素是年龄，且在绝经开始，卵巢癌发病率陡然增加。根据-年SEER报告数据，卵巢癌诊断的中位年龄为63年，69.4%患者55岁或55岁以上。绝经后妇女附件肿块虽然多为良性肿瘤如囊腺瘤，但恶性肿瘤的发病风险远远高于绝经前妇女。

卵巢癌最重要的个人危险因素是有乳腺癌或卵巢癌的家族史。区分卵巢癌家族史和卵巢癌综合征家族史很重要。对于有一位家庭成员卵巢癌的35岁女性，卵巢癌发病率从人群发生风险1.6%增加至5%。然而，BRCA1基因突变的妇女，其卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌发生风险在70岁之前约41-46%。BRCA2基因突变的妇女，其卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌发生风险在70岁之前约10-27%岁。70岁以上且有Lynch综合征的妇女其卵巢癌发生风险约5-10%。增加卵巢癌发生风险的其他因素包括未经产、月经初潮早、绝经晚、白色人种、原发性不孕和子宫内膜异位症。

总体评估

病人个体特征、体格检查结果、影像学结果和血清标志物水平有助于将盆腔肿块分成良性、性质未定或可能恶性，可指导医生恰当处理。

病史和家族史

个人病史与详细妇科病史和症状回顾是对患者评估的重要组成部分。此外，家族史和其他风险因素回顾有助于评估恶性的可能。

附件肿块伴随的一些症状能完善鉴别诊断。例如，育龄妇女出现急性腹部或盆部疼痛可能有出血性卵巢囊肿。所有育龄妇女都应评估妊娠相关性疾病如异位妊娠。单侧出现间歇性盆腔疼，继而急性加重，可能提示卵巢扭转。钝性、渐进性盆腔疼痛伴发热、畏寒、呕吐，并有阴道分泌物提示可能为感染性疾病如输卵管卵巢脓肿。有报告称妇女出现急性或慢性痛经或性交痛提示可能有子宫内膜异位症。持续腹胀、弥漫性腹痛、过早饱腹感可能是恶性肿瘤的征象。异常子宫出血或绝经后出血可能是由性索间质肿瘤产生的雌激素引起的。

体格检查

体格检查应从生命体征和一般身体表征评估开始。包括颈部、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结触诊，肺部听诊，腹部触诊、听诊，盆腔检查（包括会阴、宫颈和阴道视诊；双合诊，按照规范检查直肠阴道）。虽然盆腔检查（即使病人在全身麻醉下）识别附件包块的作用有限，特别是患者身体质量指数大于30，检查发现与附件恶性肿瘤相关的附件肿块可以是形态不规则、质地坚硬、固定、结节状、双侧或与腹水有关。有以上表现的良性疾病包括子宫内膜异位症、慢性盆腔感染、出血性黄体、输卵管卵巢脓肿和子宫平滑肌瘤。

影像学

经阴超声是评估附件肿块最常用的成像技术。超声检查可评估肿块的大小和组成（囊性、实性或混合），侧别，是否有分隔、壁结节、乳头状赘生物或盆腔积液。彩色多普勒超声对评估盆腔病变的血管特征有用。当盆腔正常解剖结构因既往手术破坏，肿块超出盆腔范围或不能进行阴道超声检查时，腹部超声也是很有用的辅助检查。

计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET）不建议在初始评估附件包块时使用。基于有限的数据，MRI在对恶性肿块正确分类方面优于经阴超声，整体检出率较低。然而，MRI可清楚鉴别盆腔肿块是否为卵巢来源，特别是平滑肌瘤。

目前，CT成像的最佳用途不是检测和辨别盆腔肿块，当基于超声图像、检查结果或血清标记物怀疑恶性肿瘤，CT可辅助评估是否有腹部转移，。CT扫描可发现腹水、大网膜转移、腹膜种植、盆腔或腹主动脉旁淋巴结肿大、肝转移、梗阻性肾病，还可能发现另一个原发癌部位，包括胰腺和结肠。

实验室检验

实验室检验可明确盆腔肿块的可疑病因。如疑似妊娠，育龄期妇女应做妊娠测试。如疑似感染，需全血计数并做淋病和衣原体感染检验。根据病史和检查结果有价值的其他实验室检验包括尿常规、粪便隐血试验或肠道相关的其它评估和血清标志物检测。

血清标志物检验

血清标志物结合影像学用于评估恶性肿瘤的可能性。研究最广泛的血清标志物是癌抗原（CA），但非恶性组织中表达水平较低。CA水平升高可出现在子宫内膜异位症、妊娠、盆腔炎性疾病和非妇科来源的癌症。评估绝经后妇女的附件肿块和识别肿块为非黏液性上皮癌，CA检测最有用（表1）。80%上皮性卵巢癌患者会出现CA升高，但只有50%患者为Ⅰ期疾病。最近，人类附睾蛋白4可作为区分良恶性肿块的潜在有用的生物标志物。如根据危险因素、症状或超声疑似为不常见的卵巢癌病理组织类型，测量β-HCG水平、L-乳酸脱氢酶、甲胎蛋白或抑制素可协助评估（表2）。

研究证实生物标志物系列结合临床和影像学评估区分附件肿块良恶性的作用。美国食品和药品管理局批准了两种不同的血清肿瘤标志物系列试验进一步评估女性盆腔肿块为卵巢癌风险：1）多因素指数分析法，定性血清肿瘤标记物系列；2）卵巢恶性肿瘤的风险算法。这些方法已被批准用于18岁以上且有确定附件包块需要手术的妇女。多因素指数分析法包含五个与卵巢癌相关的血清生物标志物（CAII、转铁蛋白、转甲状腺素蛋白[前白蛋白]，载脂蛋白A-1和β2-微球蛋白），并用专有算法将恶性肿瘤的风险评分定为0–10。卵巢恶性肿瘤风险算法包括CA，人类附睾蛋白4和绝经状态。绝经状态的变量截止值用于多因素指数分析法和卵巢恶性肿瘤风险算法（表1）。

多模式检测

已开发的诊断算法包括血清标志物、临床评估和超声结果。对于卵巢癌的诊断和初步处理，英国国家卫生和临床优化研究院指南建议将计算恶性肿瘤风险指数版本Ⅰ作为评估的一部分。恶性肿瘤风险指数计算使用了血清CA水平（U/ml）、超声扫描结果（根据结果评分为0、1或3分）和绝经状态（1分表示绝经前，3分表示绝经后）。一项系统回顾发现恶性肿瘤危险指数评分为分时，其合并后的预测敏感性为78%（95%置信区间[CI]，71-85%）和特异性为87%（95%CI，83-91%）（表）。

ACOG指南：附件肿块的评估和处理（上）

附件包块（包含卵巢、输卵管或周围组织肿块）多由妇产科医生发现，通常很难明确诊断。大多数肿块是在体检或做盆腔成像时意外发现。少数肿块可能出现急性或间歇性疼痛症状。处理决策往往受患者年龄和家族史影响。虽然大多数肿块为良性，诊断评估的主要目的是排除恶性肿瘤。本文旨在提供青少年、孕妇及非妊娠妇女附件肿块的评估和处理指南，并概述可能为恶性、需要转诊或需要妇科肿瘤专家会诊的附件包块的鉴别标准。

背景

鉴别诊断

盆腔肿块包括妇科或非妇科来源的（框1）。结合考虑盆腔肿块位置与患者年龄和生育情况有助于缩小鉴别诊断范围。妇科来源的附件肿块可能为良性，也可能为恶性卵巢疾病；输卵管或卵巢病变如输卵管积水或异位妊娠；子宫异常如子宫肌瘤或苗勒管病变。非妇科来源的盆腔肿块少见，可能与其他器官系统有关，包括胃肠道和泌尿系统来源。转移性癌症病例，尤其是来源于乳腺癌，结肠癌，或胃癌，首发表现可能为附件肿块。

恶性肿瘤的风险因素

女性群体中卵巢癌最重要的独立性风险因素是年龄，且在绝经开始，卵巢癌发病率陡然增加。根据-年SEER报告数据，卵巢癌诊断的中位年龄为63年，69.4%患者55岁或55岁以上。绝经后妇女附件肿块虽然多为良性肿瘤如囊腺瘤，但恶性肿瘤的发病风险远远高于绝经前妇女。

卵巢癌最重要的个人危险因素是有乳腺癌或卵巢癌的家族史。区分卵巢癌家族史和卵巢癌综合征家族史很重要。对于有一位家庭成员卵巢癌的35岁女性，卵巢癌发病率从人群发生风险1.6%增加至5%。然而，BRCA1基因突变的妇女，其卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌发生风险在70岁之前约41-46%。BRCA2基因突变的妇女，其卵巢癌、输卵管癌或腹膜癌发生风险在70岁之前约10-27%岁。70岁以上且有Lynch综合征的妇女其卵巢癌发生风险约5-10%。增加卵巢癌发生风险的其他因素包括未经产、月经初潮早、绝经晚、白色人种、原发性不孕和子宫内膜异位症。

总体评估

病人个体特征、体格检查结果、影像学结果和血清标志物水平有助于将盆腔肿块分成良性、性质未定或可能恶性，可指导医生恰当处理。

病史和家族史

个人病史与详细妇科病史和症状回顾是对患者评估的重要组成部分。此外，家族史和其他风险因素回顾有助于评估恶性的可能。

附件肿块伴随的一些症状能完善鉴别诊断。例如，育龄妇女出现急性腹部或盆部疼痛可能有出血性卵巢囊肿。所有育龄妇女都应评估妊娠相关性疾病如异位妊娠。单侧出现间歇性盆腔疼，继而急性加重，可能提示卵巢扭转。钝性、渐进性盆腔疼痛伴发热、畏寒、呕吐，并有阴道分泌物提示可能为感染性疾病如输卵管卵巢脓肿。有报告称妇女出现急性或慢性痛经或性交痛提示可能有子宫内膜异位症。持续腹胀、弥漫性腹痛、过早饱腹感可能是恶性肿瘤的征象。异常子宫出血或绝经后出血可能是由性索间质肿瘤产生的雌激素引起的。

体格检查

体格检查应从生命体征和一般身体表征评估开始。包括颈部、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结触诊，肺部听诊，腹部触诊、听诊，盆腔检查（包括会阴、宫颈和阴道视诊；双合诊，按照规范检查直肠阴道）。虽然盆腔检查（即使病人在全身麻醉下）识别附件包块的作用有限，特别是患者身体质量指数大于30，检查发现与附件恶性肿瘤相关的附件肿块可以是形态不规则、质地坚硬、固定、结节状、双侧或与腹水有关。有以上表现的良性疾病包括子宫内膜异位症、慢性盆腔感染、出血性黄体、输卵管卵巢脓肿和子宫平滑肌瘤。

影像学

经阴超声是评估附件肿块最常用的成像技术。超声检查可评估肿块的大小和组成（囊性、实性或混合），侧别，是否有分隔、壁结节、乳头状赘生物或盆腔积液。彩色多普勒超声对评估盆腔病变的血管特征有用。当盆腔正常解剖结构因既往手术破坏，肿块超出盆腔范围或不能进行阴道超声检查时，腹部超声也是很有用的辅助检查。

计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和正电子发射断层扫描（PET）不建议在初始评估附件包块时使用。基于有限的数据，MRI在对恶性肿块正确分类方面优于经阴超声，整体检出率较低。然而，MRI可清楚鉴别盆腔肿块是否为卵巢来源，特别是平滑肌瘤。

目前，CT成像的最佳用途不是检测和辨别盆腔肿块，当基于超声图像、检查结果或血清标记物怀疑恶性肿瘤，CT可辅助评估是否有腹部转移，。CT扫描可发现腹水、大网膜转移、腹膜种植、盆腔或腹主动脉旁淋巴结肿大、肝转移、梗阻性肾病，还可能发现另一个原发癌部位，包括胰腺和结肠。

实验室检验

实验室检验可明确盆腔肿块的可疑病因。如疑似妊娠，育龄期妇女应做妊娠测试。如疑似感染，需全血计数并做淋病和衣原体感染检验。根据病史和检查结果有价值的其他实验室检验包括尿常规、粪便隐血试验或肠道相关的其它评估和血清标志物检测。

血清标志物检验

血清标志物结合影像学用于评估恶性肿瘤的可能性。研究最广泛的血清标志物是癌抗原（CA），但非恶性组织中表达水平较低。CA水平升高可出现在子宫内膜异位症、妊娠、盆腔炎性疾病和非妇科来源的癌症。评估绝经后妇女的附件肿块和识别肿块为非黏液性上皮癌，CA检测最有用（表1）。80%上皮性卵巢癌患者会出现CA升高，但只有50%患者为Ⅰ期疾病。最近，人类附睾蛋白4可作为区分良恶性肿块的潜在有用的生物标志物。如根据危险因素、症状或超声疑似为不常见的卵巢癌病理组织类型，测量β-HCG水平、L-乳酸脱氢酶、甲胎蛋白或抑制素可协助评估（表2）。

研究证实生物标志物系列结合临床和影像学评估区分附件肿块良恶性的作用。美国食品和药品管理局批准了两种不同的血清肿瘤标志物系列试验进一步评估女性盆腔肿块为卵巢癌风险：1）多因素指数分析法，定性血清肿瘤标记物系列；2）卵巢恶性肿瘤的风险算法。这些方法已被批准用于18岁以上且有确定附件包块需要手术的妇女。多因素指数分析法包含五个与卵巢癌相关的血清生物标志物（CAII、转铁蛋白、转甲状腺素蛋白[前白蛋白]，载脂蛋白A-1和β2-微球蛋白），并用专有算法将恶性肿瘤的风险评分定为0–10。卵巢恶性肿瘤风险算法包括CA，人类附睾蛋白4和绝经状态。绝经状态的变量截止值用于多因素指数分析法和卵巢恶性肿瘤风险算法（表1）。

多模式检测

已开发的诊断算法包括血清标志物、临床评估和超声结果。对于卵巢癌的诊断和初步处理，英国国家卫生和临床优化研究院指南建议将计算恶性肿瘤风险指数版本Ⅰ作为评估的一部分。恶性肿瘤风险指数计算使用了血清CA水平（U/ml）、超声扫描结果（根据结果评分为0、1或3分）和绝经状态（1分表示绝经前，3分表示绝经后）。一项系统回顾发现恶性肿瘤危险指数评分为分时，其合并后的预测敏感性为78%（95%置信区间[CI]，71-85%）和特异性为87%（95%CI，83-91%）（表）。

表1.有附件肿块女性异常的血清标志物和多模式检测结果*

测试绝经前绝经后

CA-?35U/mL

MIA≥5.0≥4.4

ROMA≥1.31≥2.77

RMI

表2.卵巢生殖细胞肿瘤的血清生物标志物

β-hCGAFPLDHCA

无性细胞瘤+-+-

内胚窦瘤-+--

绒癌+---

未成熟畸胎瘤-+++

胚胎性癌++--

缩略词：AFP，甲胎蛋白；CA，癌性抗原；LDH，乳酸脱氢酶。

ACOG指南：附件肿块的评估和处理（下）

临床建议

在初步评估患者疑似或偶然确诊附件肿块时，超声的作用为何？

评估疑似或偶然发现的盆腔肿块推荐经阴超声。目前尚无证据表明其它成像方式优于经阴超声可作为常规检查。

经阴超声可得到附件肿块高分辨率图像，显示其大体解剖外观。虽然图像质量受操作人员影响，但这些有经验的超声检查者中观察者之间一致性高。经阴超声的优点，包括广泛可用、患者良好耐受和成本效益，这些使其成为评估附件肿块最广泛使用的成像方式。主要局限之处在于单独使用经阴超声作为肿块良恶性的诊断工具，缺乏特异性和癌症的低阳性预测值，特别是绝经前妇女。彩色多普勒超声可测量肿块内和周围的血流可增加二维超声的特异性。

提示恶性肿瘤的超声图像?

当超声结果提示恶性肿瘤，临床医生应提高警惕，包括囊肿10cm，乳头状或实性成分，形状不规则，出现腹水和高彩色多普勒信号。已有重大研究分析单独使用超声评分系统或其结合血清标志物或病史用于预测恶性肿瘤的可能。至于是否适合常规临床使用尚存争议。

国际卵巢肿瘤分析（IOTA）小组已将超声特征逻辑回归模型2及其简单规则，有助于超声检查者在手术前预测附件肿块为恶性肿瘤的风险。IOTA对数回归模型2包括6个变量（患者年龄和五项提示恶性肿瘤的超声发现），均代入计算恶性肿瘤概率的公式中。IOTA简单规则包含10个良恶性肿块的特征性超声图像，并附有这些规则的适用条件。

不同模式之间的评分标准有所差别，但大多数认为低风险评分图像是指透声性好的囊肿，囊壁光滑、微薄或缺乏分隔，并且无实性成分

提示良性肿块的超声图像?

良性肿块的超声特征：囊壁薄且光滑；无实性成分、分隔或显示内部血流的彩色多普勒超声成像。这些单纯囊肿在任何年龄组都极可能是良性。适于手术治疗的囊肿尚无明确的大小界值。囊肿直径≥10cm往往被认为是手术指征，然而连续超声监测时，有一些单纯囊肿（即使直径大于10cm）常自发消退。

单纯囊肿一般都是良性，不论绝经与否或囊肿大小如何，而大多数研究中恶性肿瘤比率为0-1%。迄今发表的最大的前瞻性研究纳入位绝经后妇女，为单房囊肿且不大于10cm，每6个月做一次经阴超声。平均随访6.3年，超过三分之二例患者自发缓解，未发现一例癌症。一个最近的系列研究纳入例超声检查为单房囊肿的病例，评估其恶性肿瘤的风险。这些病例中11例（0.96%[95%CI，0.48-1.71]）为恶性肿瘤；然而其中7例，超声评估未发现乳头状突起或实性成分，但术后可肉眼观察到上述成分。

卵巢子宫内膜异位症的典型表现为圆形同质的囊肿，伴卵巢内低回声。这些特征可将子宫内膜异位症与其他类型的卵巢囊肿鉴别开来，敏感性83%，特异性89%，阳性和阴性预测值分别为77%和92%。成熟畸胎瘤的超声图像包含一个低回声衰减成分，在一个纳入例疑似皮样囊肿的研究中其诊断准确率为98%。总体而言，已有报告称超声评估诊断囊性成熟性畸胎瘤的敏感性为58%，特异性99%。输卵管积水是一种良性附件包块，经阴超声图像表现为管状囊肿，透声性好，通过超声区分其与其他附件肿块的敏感性和特异性分别为93%和99%。

初步评估附件肿块中，血清生物标志物的作用为何？

血清标志物检测用以评估恶性肿瘤的可能性和是否需要手术。CA水平升高结合其他检查有益于区分良恶性附件包块并确定患者是否转诊或请妇科肿瘤专家会诊治疗。绝经后妇女CA水平的特异性和阳性预测值均高于绝经前妇女。绝经后妇女出现盆腔包块且CA水平升高高度怀疑其为恶性肿瘤，患者和这些检查结果应转诊或请妇科肿瘤专家会诊治疗。尽管绝经前妇女CA水平的特异性和阳性预测值预测癌症风险的价值低于绝经后妇女，但是极端值增加了对恶性肿瘤的怀疑。例如，虽然绝经前妇女出现肿块，CA水平正常或轻度升高，通常是良性诊断，但CA水平显著升高应更多







































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