内科学复习之内分泌系统一

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其实我是为了没事刷手机就打开这歌刷一刷巩固复习了另外是为了回馈默默忍受我发了三次看不懂的小说依然没有取关的好汉们！

看了的学霸请务必指正指导，告诉我我还有哪些重点遗漏了……

内分泌系统的重点有四个部分：

垂体病变（垂体瘤）

甲状腺病变（甲亢、甲减）

肾上腺病变（库欣综合征）

胰岛病变（糖尿病）

作为复习干货，虽然不是妥妥的按考题复习的考试资料，但是主页菌还是把重要的考点用红色标出。

其实所有总结到的都是重点，但是红色标出的是老师上课提过一定要背的。

具体内容请参考ppt和书本（书本相关详解已标出页码，方便查阅），本份总结仅作知识梳理、列出题纲和记背方法提示作用。

第一次总结垂体瘤、库欣综合征及甲状腺疾病

第二次单独总结糖尿病

第一部分的治疗部分都不是重点（翻看以前考题发现），所以略写

甲状腺病变PartI甲亢诊断程序：

功能诊断→病因诊断→鉴别诊断

确定为甲状腺毒症（查血清学指标）

确定是由甲状腺功能亢进引起（病史、I摄取率、甲状腺体征等鉴别）

确定导致甲亢的原因（抗体检测、放射性核素扫描、B超等）

走向确诊的检查思路

.甲亢确诊条件：

高代谢症状和体征

甲状腺肿大

血清TT、FT增高，TSH减低

*可能遗漏的不典型甲亢：淡漠型、甲状腺不肿大者、仅TT增高者、亚临床型

．GD确诊条件：

必须条件：甲亢确诊

甲状腺肿大特征情况符合（触诊＋B超）

辅助条件：浸润性眼征

胫前粘液水肿

相关抗体阳性（TRAb、TSAb、TROAb）

*可能遗漏的情况：少数病例无甲状腺肿大

PATIENTNOWCOMEIN:

主诉：心慌、手抖、怕热多汗、食欲旺盛、消瘦、失眠、易怒、突眼等。

典型症状体征：

症状

以代谢率增高及多系统兴奋性增高（神经、消化、循环系统）为主的相关症状

体征：

.甲状腺肿大（肿大甲状腺的质地、有无压痛、活动度等可作为甲亢的病因鉴别诊断）

*重点掌握Graves’s病的体征：

弥漫性、质地软硬中等、无压痛

可触及震颤、伴血管杂音

眼部表现

*单纯性突眼浸润性突眼对比与鉴别

（从病因、眼球突出程度、体征方面进行对比）

Tips:单纯性突眼整体症状都比浸润性要轻，单纯性的表现浸润性肯定是有的

眼球突度二者以8mm为界

浸润性突眼除具有《诊断》里面四项眼征（stellwag、Joffroy等），还有明显的眼部刺激症状和眼睑改变（与其病因有关）

记背的重点是明确二者的病因不同，再根据病因可顺藤摸瓜推出各种不同的体征。

胫前粘液水肿

少见，此征白种人多见。

.甲亢性肌病：

周期性瘫痪和近端肌肉进行性无力、萎缩

非典型症状体征

.淡漠型甲亢：

老年人多见，仅有典型症状中的消瘦和循环系统兴奋性增高表现的心悸

而没有神经系统及消化系统兴奋性增高的表现甚至相反（表现为嗜睡、抑郁、厌食等）

.甲状腺毒症心脏病

*房颤：

可为首发表现，不明原因的房颤因考虑本病

甲状腺毒症对心脏的三个作用（p）：

Tips:从影响儿茶酚胺对心脏作用强度、

对心肌收缩力的影响、

甲状腺激素继发效应三个方面考虑自行推导式记背)

两类心力衰竭：

“高排出量型心力衰竭”

“泵衰竭”

.甲状腺危象：内分泌科三大急症之一，必须紧急处理

*临床表现：

严重的高代谢症状和过度儿茶酚胺反应症状

（大汗、高热、心率超过0次/分、谵妄等）

实验室检查特殊类型/人群的甲亢病因鉴别

当前来就诊的患者出现以上典型或非典型症状体征后，需要通过实验室检查进行进一步确诊。

甲状腺毒症的实验室检查主要包括三个方面：

甲状腺激素测定、甲状腺自身抗体测定、影像学检查

Step:甲状腺激素测定

TSH:

最敏感指标

sTSH筛查甲亢的第一线指标，可以诊断亚临床甲亢

*亚临床甲亢：

T、T正常，TSH降低

TT

意义：测定结合于TBG的甲状腺激素

缺点：受血清TBG量、蛋白与激素结合力的变化影响

*妊娠期不应用TT作为诊断指标，因妊娠期的TBG含量生理性增高

FT/FT、TT

*T型甲状腺毒症：

所有关于T的指标都正常，仅T增高，TSH减低这两点同典型甲亢

Step:甲状腺自身抗体测定TRAb(TSH受体抗体)

包括TSAb和TSBAb两种，故仅能反映有针对TSH受体的抗体存在，不能反映该抗体是激动性还是拮抗性的。

TSAb（TSH受体刺激抗体）

不仅能与TSH受体结合，还可以对甲状腺细胞有刺激作用

Step:影像学检查I摄取率

反应甲状腺功能状态

用于鉴别甲亢与非甲亢所致的甲状腺毒症（如亚急性甲状腺炎）

*甲亢的表现：

摄取量增加、摄取高峰前移（代表摄去速率加快）

（非甲亢型甲状腺毒症的摄取率降低）

CT和MRI

用于GO的诊断，可以排除其他原因所致的突眼，评估眼外肌受累情况

甲状腺放射性核素扫描

用于诊断甲状腺自主高功能腺瘤

治疗

主要有三类手段：药物（ATD）、I治疗、手术治疗

药物

掌握两种，PTUMMI，一般情况下首选MMI针对PTU肝毒性大

*以下两种情况则应选用PTU：

.妊娠T期（第~个月）、哺乳期针对MMI对胎儿发育有影响

.甲状腺危象针对PTU发挥作用迅速

*妊娠期首选ATD治疗

I

适应证：

.甲亢合并心脏病、肝、肾等脏器损害

.浸润性突眼（活动期GO患者可加用糖皮质激素）

.甲亢伴血象异常

(还有几条适应症，个人觉得无特别之处不列出)

禁忌症：

妊娠、哺乳期妇女

*缺点：导致甲状腺功能减退是治疗的必然结果，需终生针对甲减服药

手术治疗

*禁忌症和适应证：p69

*注意妊娠期手术应选在T期（~6月）

(碘剂、β受体拮抗药、甲状腺危象、GO、妊娠期甲亢治疗见P69~69,非重点)

PartII甲减PATIENTNOWCOMEIN:主要症状、体征

全身代谢减低、交感神经兴奋性下降为主的相关症状

体征：萎靡不振为概括表现的各种体征

.贫血貌→与贫血鉴别诊断

..粘液性水肿→与特发性水肿鉴别诊断

.心包积液、心衰→与引起同样体征的疾病鉴别

.蝶鞍增大（中枢性甲减）→与垂体瘤鉴别

5晚期血清T减低→与低T综合征鉴别

*低T综合征（ESS）：

鉴别甲减和ESS的要点在于血清rT指标：

rT升高为ESS,降低为甲减

走向确诊的检查思路

症状、体征＋实验室检查（帮助确诊和分型）

符合甲减临床表现→血清学筛查：

TSH升高＋FT、TT降低→原发性甲减

→＋TPOAb阳性→考虑为自身免疫甲状腺炎

.TSH正常/减低＋FT、TT减低→中枢性甲减→TRH兴奋试验证实→寻找下丘脑/垂体病变

实验室检查

*诊断甲减时不采用血清T指标

血清学指标

原发性甲减表现

TSH升高、FT、TT下降

亚临床甲减

仅TSH升高，而TT和FT都正常（与亚临床甲亢完全相反）

TPOAb、TgAb

确定原发甲减病因、诊断自身免疫性甲状腺炎的重要指标

治疗L-T治疗

目标：TSH、T水平恢复正常，需终生服药

亚临床甲减：

亚临床甲减可引起血脂异常，促进动脉粥样硬化的发生和发展

应用L-T治疗指证：高胆固醇血症、TSH＞0mU/L

粘液性水肿昏迷治疗：内分泌科三大急症之一，必须马上抢救

T/L-T静脉注射

糖皮质激素

抗感染治疗原发病

支持疗法：保温、补液、供养、保持呼吸通畅等

垂体瘤分类

微腺瘤：绝大多数

大腺瘤：无功能垂体瘤、促性腺激素瘤、GH瘤

*发生率最高的是PRL瘤无功能瘤GH瘤

临床表现：

激素分泌异常表现：过多或减少

病变占位扩张表现：

压迫视交叉

向上影响下丘脑

侧位影响海绵窦

垂体瘤内出血

治疗：略。库欣综合征临床表现：

从七个方面考虑：（p70）

整体面貌

皮肤改变

心血管改变

免疫功能

全身肌肉神经系统

性功能障碍

代谢障碍

诊断

临床表现＋糖皮质激素分泌异常筛查＋病因诊断、分型

临床表现：

典型症状

不典型症状：心衰、病理性骨折、神经症状

糖皮质激素分泌筛查

*各型库欣综合征共有表现：

皮质醇分泌增加

失去昼夜分泌节律（血皮质醇＋尿皮质醇）

不能被小剂量地塞米松抑制

*以上两种检查都符合库欣综合征诊断标准后进入病因诊断：

病因诊断（P表格精简版）

.血ACTH水平→鉴别是ACTH依赖型还是非依赖型的

.地塞米松抑制试验：

小剂量：主要用于确诊库欣综合征，无病因诊断作用

大剂量：库欣病可被抑制

异位ACTH综合征及肾上腺皮质腺瘤（癌）抑制作用差

血浆ACTH测定：

ACTH依赖型的ACTH升高、CRH降低（因为ACTH升高了），

可与肾上腺肿瘤（ACTH降低故CRH不会降低）区别

.影像学检查

5血、尿皮质醇升高程度

治疗：略

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