颈部转移淋巴结的特异性表现倒逼出甲状腺癌

病例分享：颈部转移淋巴结的特异性表现倒逼出甲状腺癌：再谈如何防止弥漫硬化型乳头状癌的超声漏诊

医院医院傅先水

这些年看反腐报道，常有这样的现象：贪官本人做事是很隐蔽的，“出事”往往不是自己露出了马脚，而常常是一些意想不到的其它原因，拔出萝卜带出泥。在甲状腺的疾病谱中，有一种少见病，常常是甲状腺内不显示结节，但先暴露了在声像图上特异性的转移淋巴结，“倒逼”出甲状腺的病变，这就是今天介绍的病例：弥漫硬化型甲状腺乳头状癌。

弥漫硬化型甲状腺乳头状癌（Diffusesclerosingvariantofpapillarythyroidcarcinoma，DSPTC）是甲状腺乳头状癌（PTC）的一个特殊亚型，DSPTC约占所有PTC的1-5%，主要发生于35岁以下的青少年和儿童，女性明显多于男性。与大多数PTC病例具有分化好，生长慢，预后好等不同，DSPTC预后较差，生长较快且呈侵袭性，且手术资料显示多数（90%）都有颈部淋巴结转移，管理策略通常为甲状腺全切，颈部淋巴结清扫，术后碘强化（详见：NEnglJMed;:-54：哈佛MassachusettsGeneralHospital的多学科病例讨论）。

资料显示，PTC患者的肿瘤TNM分期中，I期和II期五年生存率几乎达%，III期为93%，而IV期则骤降到50%（维基百科英文网站PTC词条），而多数PTC由于生长缓慢甚至是惰性状态，极少发展到III期，IV期就更罕见。但对于生长较快的DSPTC患者则不然，因此在发生远处转移和突破甲状腺被膜之前诊断该病并及时处理，对于患者的长期生存就显得十分重要。

吊诡的是，由于超声的高分辨率，对于那些预后很好的局灶型微小PTC病例常能明察秋毫（这也是一部分同行很引以为豪的事），而对于生死攸关的DSPTC病例反而很易忽略，而使相当比例的DSPTC患者延误处置。造成这种情况的原因可归纳为：

1.DSPTC多数不显示为具体的结节，仅显示甲状腺实质弥漫性病变，甲状腺体积常常进行性增大，但初期也可表现为回声和大小正常。

2.DSPTC患者中，甲状腺实质内的弥漫分布的或呈簇状堆积的微钙化，是超声或其它影像的唯一的提示信息，具有极大的诊断意义，但由于部分医生对该病缺乏警惕性，常常因为没有“病灶”而让患者继续“观察”。

3.发病早期，微钙化可能非常稀疏、散布，加之该病患者几乎全有弥漫性桥本甲状腺炎的背景，若桥本表现为以甲状腺实质纤维化为主的病理过程时，高回声的甲状腺实质更容易掩盖本就稀疏和“渺小”的微钙化。

4.更糟糕的情况也会时常发生，当对“可疑”的甲状腺进行细针活检（FNA）时，病例结果可能因为肿瘤细胞的嗜酸性表现而与良性嗜酸性变的上皮细胞混淆，报告为淋巴细胞甲状腺炎（桥本），这和患者超声表现吻合，加之血清学结果（抗体强阳性）的验证，三者合而为一，使得那点可疑也放弃了，直到患者进行性加重，甲状腺被膜破坏伴淋巴结肿大成为主要症状和体征时才又重新重视。而此时若离初诊拖得太久，可能已经有了肺、骨甚至颅脑转移。

5患者就诊或查体时多数已有颈部中央区或3,4区淋巴结转移，但可能因为径值小而未重视，或超声医生对该类淋巴结声像图认知不够没有考虑到甲状腺的来源。

先看病例：女性28岁，近日和三月前在当地两次超声检查均提示甲状腺弥漫性病变，结合甲功七项（过氧化物酶抗体IU/ml，甲功正常），符合桥本。同时发现左颈部可疑异常淋巴结。两周前颈部淋巴结穿刺，病理提示“少量破碎腺管结构组织，局部上皮乳头状增生，建议免疫组化”，医院病理科专家会诊，确认为“转移淋巴结，来源于甲状腺乳头状癌”。

以下为术前笔者采集的资料：图A左叶甲状腺，图B右叶甲状腺

图1：双叶甲状腺大小正常，呈网格状回声，呈比较明显的纤维化表现，符合弥漫性桥本表现。

继续扫查发现左颈部3区和4区见数枚异常淋巴结，如下

图2左颈部淋巴结病灶

左颈部淋巴结，呈类圆形，无淋巴门结构，血流分布为典型的周围型且伴有向心性分支，这些表现都指向恶性，但回声强度略高于其浅方的颈部肌肉因而不太支持淋巴瘤，所以这很可能是转移淋巴结。而且最有可能来自甲状腺。

（参见《淋巴瘤超声诊断及鉴别诊断》之四）

图3左颈部淋巴结病灶内发现微钙化（箭头）。

在另一个类似的淋巴结内（图3A）发现微钙化（箭头），则几乎可以认定是来源于甲状腺（极罕见情况下也可能来源于乳腺）。图3B，与3A为同一病灶，该淋巴结的血流呈周围型伴丰富向心性分支，符合恶性。

继续扫查则可发现左侧颈动脉外侧淋巴结内微钙化（图4），并由于生长快出现罕见的部分液化坏死（通常只在淋巴结核出现的征象）

图4左颈部三区淋巴结（含微钙化及伴部分坏死）

考虑到活检枪穿刺要避开大血管，组织学穿刺选择的就是图4的淋巴结，但由于部分坏死取材不很理想。

现在，当看到这些淋巴结时，我们再重新仔细检查甲状腺，图如下：

图5左叶甲状腺回声不均匀

图A：左叶甲状腺回声不均匀，呈网状，隐约似可见稀疏的点状强回声；图B：局部放大后稀疏的微钙化凸显出来。

因此，这是一例在桥本甲状腺炎基础上的弥漫硬化型甲状腺癌，伴淋巴结转移，患者昨日已接受甲状腺全切术，我们继续







































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