辨证思维六要
2017-7-20 来源：不详 浏览次数：次「最受欢迎的传统中医公号最具人气的中医养生社群」
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张磊简介：幼小上私塾，“四书”、“五经”全本都能背诵，这为日后学好中医学奠定了坚实的根基。18岁师事于当地老中医张炳臣，出师后，在家悬壶。年考入河南中医学院本科，毕业后留校任教。年调入河南省卫生厅任副厅长，从医近60载，治疗过的病人不计其数。无论在中医学院任教期间，还是在卫生厅做政府官员期间，他对中医事业的挚爱之情未减，对中医事业的探索未止，博采众方、勤求古训，正是这种挚爱和探索精神，为他成为一代名医奠定了坚实的基础。
张磊主任医师深受儒学思想的影响，崇尚致中和平，精心研读《黄帝内经》、《伤寒杂病论》等经典，博采百家之长，勤于临床探索，在几十年的教学和临床实践中，逐渐形成了精湛的医术和良好的医德医风。
辨证论治
?是中医最显著的特色，是中医的优势所在，也是中医理、法、方、药在临床上的具体运用，既是指导中医临床工作的理论原则，又是解决诊断治疗等实际问题的具体方法。
?通常将四诊得来的资料，结合地方、时令、气候及病人的体质、年龄、性别、职业及精神情绪等情况进行具体思维分析，或用八纲辨证，或用六经辨证，或用三焦辨证，或用卫气营血辨证，或用脏腑辨证，或用经络辨证等方法，从而找出疾病的本质，得出辨证的结论，最后确定治疗法则，遣方用药进行治疗，以期取得良好的疗效。结合个人长期临床实践，逐渐形成了自己辨证思维模式，即辨证思维六要。
一、辨证中之证与证外之证，注意其杂
?辨证中之证，即是临证时注意抓主症。所谓主症，可以是一个症状，或是几个症状。这一个症状或几个症状，是疾病的中心环节。他既是辨证的要点，又是治疗的重心。
?抓主症可以从三个方面着手。一是病人只有一个病，但伴有许多症状，如失眠病人，往往有心烦、心慌、头晕、耳鸣等症状，很显然，失眠是其主症。二是，有些病人说出一大堆症状，觉得浑身都是病，病人也说不出什么是主症，对此，医生要仔细琢磨，多费心思，找出主症和主因。三是，一个病人同时患有多种慢性病，究竟是治其一，还是兼而治之，根据其具体情况，从整体出发，权衡利弊，分清缓急，遵《素问?标本病传论》“谨察间甚，以意调之，间者并行，甚者独行”之旨，做出恰当的处理。同时，辨证必须“到位”，如一个病人，已辨其为阴虚证，这是不够的，要进一步辨其为何脏何腑之阴虚。所谓辨证外之证，即是辨其兼夹症。兼证有时与主症是一致的，有时是不一致，甚或是相反的。既要主次分明，又要统筹兼顾，更要切忌顾此伤彼。
?例如患者赵某某，女，十八岁，年8月15日以月经淋漓不断五年为主诉就诊。十二岁时月经初潮，十三岁到现在月经淋漓不断（每天都有），量时多时少，经色暗。膝关节以下凉，手心热，纳差，入睡困难，易醒、多梦、大便带血，小便正常。冬季怕寒，手足冷，病情加重。舌苔红有瘀斑，脉芤。超声提示：双侧卵巢增大，多囊性回声改变，胰腺轻度增大。刻诊为漏证。为脾肾亏虚，冲任失固所致。
?川断炭10g山萸肉15g茜草炭10g煅乌贼骨30g阿胶(烊化)10g干姜炭10g党参15g
?七剂，水煎服，日一剂
?二诊：年8月24日，服上药月经已干净5天，服药自觉每天有欲大便感，大便1天2次。腰痠，腰两侧胁下气多上下窜，矢气多。现感冒已3天，纳差，白带稍多，色稍黄，舌质、舌苔同上。照上方加：
?炒山药30g盐杜仲10g炒麦芽20g麦冬15g
?十剂，水煎服，日一剂（另治感冒方）
?三诊：年9月5日，服上药八剂，月经又至，鲜红，量多，行经时两胁下有空虚感，舌脉同上。
?熟地炭30g荆芥炭10g制首乌30g茜草炭10g煅乌贼骨30g阿胶(烊化)10g干姜炭10g山萸肉10g党参10g小麦30g地榆炭30g乌梅炭10g
?六剂，水煎服，日一剂
?四诊：年9月12日，服上药后月经已有明显周期，但周期仍较短，色黑。双膝关节以下发凉，手心发热，咽腔疼痛，面部有多个疖子，腹胀下午明显，舌质暗，边有瘀斑，苔黄，脉细。
?炒白术10g生黄芪15g茯神10g党参10g远志10g炒枣仁20g桂圆肉10g制首乌10g
木香6g栀子10g黄芩10g生地20g
茜草炭10g煅乌贼骨30g炙甘草6g
?六剂，水煎服，日一剂，效果良好。
?本案淋漓不断达5年之久，量时多时少，色暗，双下肢发凉，冬季怕冷是其主要症状。辨证为肾气不足，封藏不固，冲任失摄。以川断、山萸肉补肝肾，党参、干姜温阳健脾，茜草、煅乌贼骨固冲止血，阿胶补血止血。干姜与阿胶同用，是《素问?腹中论》的乌鲗骨丸的主要成份，治疗“血枯”。而“手心热，入睡困难，易醒”是其兼症，由淋漓伤血所致，不可视为阴虚内热，骤投滋阴清热之品。此即辨外之证，注意其杂之义也，不失其活。
?又如，王某某，女，66岁，年3月29日，以五更泻10余年为主诉初诊。患者从小肠胃弱，30多岁时曾经腹泻一段时间，体重下降，消瘦。吃青菜、油腻则泄泻。纳少，腹不胀，乏力，腿软，下肢凉，口干引饮，饮不解渴。舌质暗，苔薄白，脉沉弱。有心肌缺血史。刻诊为脾肾阳虚泄泻。
?补骨脂10g吴茱萸6g五味子10g肉桂6g制附子10g煨肉豆蔻10g炒山药30g乌梅6g
?六剂，水煎服，日一剂
?二诊：年4月14日，药后，病情见好，自觉力增，口渴减轻，饮水减少，曾做甲状腺、肿瘤等检查，均无异常发现。但是尚寒冷，舌脉同上。
?党参10g炒白术10g茯苓10g补骨脂10g五味子10g肉桂6g制附子（先煎）6g炒山药30g乌梅6g鸡内金6g炒麦芽15g炙甘草6g生姜3片
?十二剂，水煎服，日一剂
?三诊：年5月17日，服上方24剂后五更泻大有好转，口干渴亦轻。现纳可，泛酸，不能吃凉食物，大便一日一次。仍为脾肾阳虚，水失蒸腾所致。上方加：
?鸡内金6g干姜3g煅乌贼骨10g
?十二剂，水煎服，日一剂，以巩固之。
?本案五更泻十余年，是主症，余为次症，皆脾肾阳虚之侯。但口渴引饮，每次能饮水4-5市斤，是其兼症，颇似阴虚之象，实乃脾肾阳虚，水失气化蒸腾，不能化生津液所致，故以温补脾肾，涩肠止泻为法。四神丸合附子理中汤加减，使脾阳得温，肾阳得补，气化复常，泻、渴自除。辨证时既注重辨证中之证，五更泻，下肢发凉等，又须重视证外之证，口渴引饮，饮不解渴，莫为现象迷惑，应究其病机，注意其杂。
二、辨静态之证与动态之证，注意其变
?中医的证，是疾病在发生发展中某时期的特定的病理状态，他随外界气候，随患者个体体质，随邪正关系的对比，随治疗措施当否……证亦时刻随之变化。我常说：疾病是动态的，又是静止的，静是相对的，动是绝对的。因为疾病是在人身上发生的，除病邪本身变动外，人体本身就是一个时刻不停的活动机体，尤其是用药以后，其变动更是明显，所以说，医者不但要知病之为病，而且要知动之为动。这个动，主要靠医生依据当时的病态，细心体察出来。因此，医生对待复诊病人，要特别用心，否则就会出现失误。由于疾病是动态的，医生要具有对治疗疾病的驾驭能力。因此，对疾病的整个辨证论治过程，是在动态中进行的，既有原则性，又有灵活性。如果以僵硬辨病论治的诊疗思路来对待中医，必将把中医的研究引入歧途。
?例如陈某某，女，21岁，年1月12日以面部烘热，面赤如醉4年，低热4个月余为主诉就诊。患者自年9月无明显原因，出现低热，体温37.5℃左右，面部烘热，面赤如醉已4年，下午或晚饭后较多，能持续3-4个小时。低热一般于下午、晚上发生，上午不发热。畏风寒，全身肌肉轻拍时疼痛，右肩部麻似虫行，腰痛，月经提前10余天，经期6-7天，量多色暗血块多。纳可，二便调，白带正常。常咽干疼，饮水多，两手颤，颈显大。舌质红瘦，苔薄白稍腻，脉细数。年9、10、11月血常规：白细胞3.1，类风湿因子弱阳性，曾查T3、T4正常。
?金银花30g元参30g栀子10g蒲公英30g
赤芍15g连翘10g竹叶10g知母10g
地骨皮15g丹皮10g柴胡10g制香附10g
生甘草6g
?六剂，水煎服，日一剂
?二诊：年3月11日，服上药体温降至正常，后又反复，故又来诊。
?熟地10g当归10g生白芍20g川芎6g
?丹皮10g柴胡10g黄芩10g金银花10g
?连翘10g生龙牡(先煎)各30g地骨皮20g知母10g生甘草6g
?十二剂，水煎服，日一剂，嘱病愈勿再来。
?本案患者，病程较长，面烘热如醉，低热，全身肌肉叩击痛，两手震颤，月经前提，量多色暗，咽干痛，饮水多，畏风寒，乃风热稽留，深陷厥阴肝经，耗伤阴血，引动肝风，先以银翘散合地骨皮饮加减，疏风散邪，滋阴清热。药后，恶风寒消失，风热渐散，但低热未除。乃以邪陷厥阴为主治之，用地骨皮饮合小柴胡汤加减，以滋阴养血，和解透达，使耗伤之阴血渐复，深陷厥阴之邪外透，热退风熄，疗效良好。
?又如，刘某某，女，41岁，年2月13日以闭经6个月为主诉就诊。6个月前停经，检查为卵巢早衰（卵巢萎缩）。使用黄体酮，乙烯雌酚，年9月份行经3天，至今闭经，身乏力，易感冒，左肩关节发凉，双脚大趾怕凉，心慌，大便日2次，小便正常，白带量多，色淡黄，口干有时苦。以前月经来时乳房胀痛，睡眠多梦，舌质暗红，舌苔白腻兼黄，脉弦。年12月7医院B超：卵巢早衰。年1月3日B超示双侧卵巢萎缩。刻诊为闭经。经综析脉证，由肝肾亏虚，冲任失养所致。以补肾固元，养血疏肝为法，逍遥散加减。
?荆芥10g白芍10g当归10g茯苓12g
炒白术10g薄荷(后下)3g制香附10g菟丝子20g
川断10g炒杜仲10g紫石英15g肉桂4g
炙甘草6g
?十剂，水煎服，日一剂
?二诊：年4月5日，上药服5剂，月经即行。现腰凉明显，右下肢空虚感，按压右腰，空虚感减轻，急躁则汗出，气短心慌，舌质正红，苔薄白，脉沉弱。以养血活血温阳为治。
?熟地10g当归10g生白芍10g川芎6g
桃仁10g红花10g菟丝子20g川断10g
紫石英15g肉桂6g炒小茴10g制香附10g
柴胡10g麦冬15g炙甘草6g
?十五剂，水煎服，日一剂
?三诊：年5月10日，近3个月月经正常，守方微调。上方去川芎加：川牛膝10g炒白术10g、茯苓10g、生姜3片。
?十五剂，水煎服，日一剂
?本案系肝肾亏虚，精血乏源，冲任失养，肝失疏泄，而致闭经。如《医学正传》云：“月水全借肾水施化，肾水既乏，则精血日以干涸。”因前有月经来时乳房胀痛，肝肾亏虚之中肝郁气滞比较明显，故先以逍遥散加补肾之品，养肝疏肝为主，补肾填精为辅。治法有先后，用药有轻重，环环相扣，药中其的，故五剂而经至。
三、辨有症状之证与无症状之证，注意其隐
?在临床实践中，常有许多患者症状，较之疾病滞后或提前消失，即所谓“无症可辨”。如肝病无症状的“小三阳”或“大三阳”，糖尿病无症状的血糖、尿糖升高。B超提示的无症状性的结石，各种肿疡早期阶段，等等。这些疾病在某些阶段往往“无症可辨”。但根据患者的体质、面色、舌、脉，既往病史结合临床经验，借助现代各种理化检验手段，寻找蛛丝马迹，找到“隐症”，变“无症可辨”为有症可辨。在强调以下，“无症可辨”的辨证论治，必须突出中医特色，反之，单纯依靠西医的理论检查来选方用药，非但难以奏效，有时还会导致误治而延误病情。
?另外，某些疾病或主症的背后还隐藏着另外一种疾病或病邪，没有表现出明显的症状，处于较隐蔽的状态，与具有明显的症状的疾病主症有着密切关系，治疗时应注意其隐匿的病邪或疾病。
?例如，贺某某，男40岁，年9月9日以左甲状腺癌部分切除术后一个月为主诉就诊。术后未进行放、化疗，口干，夜间重，无口苦、口渴，纳眠可，二便正常，无心烦、心慌，左颌下甲状腺仍有硬结节，如黄豆大小，触之坚硬不移，皮肤发紧，舌质淡暗，脉沉滞。此为痰、毒郁结，气血瘀滞，以化痰散结解毒为治。
?忍冬藤30g炒白芥子10g制南星10g陈皮10g
夏枯草30g连翘12g赤芍30g大贝10g
玄参30g皂刺12g川芎10g蚤休10g
通草6g葛根30g生甘草10g
?十六剂，水煎服，日一剂
?二诊：服上药平和，颌下皮肤发紫较前减轻，舌质淡暗，舌苔黄腻。颌下结节是险恶之证，宜缓图之，仍以化痰散结解毒为治。
?蚤休10g蒲公英30g夏枯草30g黄芩10g
大贝10g玄参20g雄黄(冲服)0.2g白花蛇舌草30g赤芍15g丹皮10g陈皮10g生甘草6g
?十五剂，水煎服，日一剂
?三诊：病情稳定，颈部皮肤紫又减轻，口干，小便黄，脉沉滞。
?蚤休10g蒲公英30g夏枯草30g黄芩10g
山慈菇10蜈蚣1条大贝10g元参30g
雄黄(冲服)0.2g赤芍15g丹皮10g陈皮10g制半夏10g皂刺10g天花粉10g连翘10g生甘草6g
?二十剂，水煎服，日一剂
?四诊：皮紧又减，硬结减小。
?元参30g大贝10g生牡蛎30g炒白芥子10g
制半夏10g山慈菇10g陈皮10g夏枯草30g
蜈蚣1条连翘10g赤芍10g生甘草6g
?三十剂水煎服日一剂
?本案仅凭咽干口苦，硬结，不易定性诊断，结合病理结果，属于痰瘀毒邪结聚的恶候。方用消瘰丸加减。白芥子、大贝、皂刺、制南星去筋膜之顽痰痼结，赤芍、川芎、活血化瘀，夏枯草泄肝热、散郁结，蚤休、雄黄、山慈姑、蜈蚣，解毒清热，即是注意“毒邪”之隐。雄黄虽然有毒，但解毒之力较强，只要用之适度，效果很好，勿畏其毒而不敢用也。
?又如孙某某，女，28岁，年9月23日以双眉棱骨疼痛1年为主诉就诊。眉棱骨痛以攒竹穴为重，夜间易发作，伴恶心、呕吐、胸闷、噫气。睡眠休息后明显减轻，可自行缓解。舌苔薄白，舌质淡红，脉沉滞。此为阴血不足，虚热上扰，经气不畅，络脉瘀阻不通之侯。患者有肾病5年，尿中一直有蛋白+—++，无明显症状，亦未加治疗。平时易上火。
?熟地10g当归10g白芍15g川芎6g
菊花10g夏枯草30g白芷10g羌活10g
蝉蜕6g连翘10g元参30g知母15g
?十五剂，水煎服，日一剂
?二诊：年10月10日，眉棱骨痛未发作。患者要求治疗尿蛋白。以益气健脾，清热利湿为治。
?炒白术10g茯苓10g连翘10g赤小豆30g
芡实30g蝉蜕4g白茅根30g生地10g
土茯苓20g生黄芪30g知母15g生甘草6g
?十五剂，水煎服，日一剂
?三诊：年10月24日，病情无明显变化，尿蛋白++，红细胞2-4/HP。上药乏效，应从肾阴不足考虑。阴血不足，内有郁热，应是其基本病机。
?生地黄炭30g山萸肉10g生山药15g泽泻10g
丹皮10g茯苓10g连翘10g芡实30g
蝉蜕6g地肤子15g知母10g黄柏6g
竹叶10g
?十五剂，水煎服，日一剂
?四诊：年11月18日，效果良好，5年来尿蛋白第一次全部消失，潜血（+-）,面部素有痤疮，偶有头懵，睡眠浅，大便正常。舌质淡红，舌苔薄白，脉细。上方再加凉血利尿之品，巩固治疗。
?生地黄炭30g山萸肉10g生山药15g泽泻10g
丹皮10g茯苓10g连翘10g芡实30g
蝉蜕6g地肤子15g知母10g黄柏6g
竹叶10g小蓟15g板蓝根30g瞿麦15g
?十五剂，水煎服，日一剂。
?本案辨证，既注重辨有症状之证“眉棱骨疼痛”，乃气血不足，络脉瘀滞，风热上扰，以四物汤加味，养血散热，眉棱骨疼痛止；更重视辨无症状之证，“平素易上火”，“休息后疼痛可缓解”。说明素体阴血不足。同时结合病史，又辨微观之证，“肾病5年，尿蛋白（+—++）”，属证中“隐证”，证属肾阴不足，虚火内生，固摄无权。以枳柏地黄汤加味，补肾清热，凉血止血，尿蛋白消失。
四、辨宏观之证与微观之证，注意其因
?所谓宏观之证，是指具有明显症状表现的证候，容易观察到，也容易辨识。而微观之证则相反，由于手条件的限制，或受诊疗水平的限制，不容易发现或便是不能找到疾病真正的病因所在，这需医者认真去辨识，究其所以然。再者，具体到每个疾病来说，既有宏观方面，又有微观方面，宏观易见到，微观易忽略。若果辨之不细，不深入，大而化之，可能会只见森林不见树木，更不用说见到枝叶了。因此，必须把宏观之证与微观之证结合起来，抽丝剥茧，找到实处，以因论治。各种疾病，都有致病之因，由于人的体质不同和自然气候变化的复杂性，在感受六淫之邪以后，往往出现“互见互化”的情况。
?所谓互见，是指同时感受两种以上病邪而发病，所谓互化，是指在一定条件下，可以出现互相转化。所以在研究外界气候变化与疾病发生的关系时，必须注意到人体的内在因素。内伤也是如此，如“五志”化火，食积化火，饮冷化寒等，都与人的体质有一定关系。可见治病求因重要，求因中之因则更重要。故《素问?至真要大论》说：“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之。”如果“有者”是有邪，或有此症状，是宏观之证；“无者”是无邪，或无此症状，是微观之证，都要追求其原因。微观能微到症之最小偏颇处，在治疗上能丝丝入扣。
?例如，尹某某，男，71岁，年6月30日以咳嗽右胸痛月余为主诉就诊。年7月发现右甲状腺癌，医院行部分切除术。近2个月出现咳嗽吐白色泡沫样痰，右胸疼痛，活动后胸闷，自汗多，黎明时恶寒，食欲可，大小便正常，舌质红，苔白厚，脉数大。胸片示：右胸腔积液。此为郁毒内结，肺失通调，水液内停，宣降失司之证。当涤浊解毒。
?苇根30g冬瓜仁30g生薏仁30g桃仁10g
桔梗15g猪苓30g雄黄（冲）0.2g元胡15g
炒白芥子10g蚤休10g生地30g茯苓15g
生甘草10g
?二十五剂，水煎服，日一剂。
?二诊：年7月15日，服药后仍咳嗽吐黄痰，痰中有血丝，胸痛加重，夜不能寐。舌脉同上。肺中郁热明显，涤浊中加重清肺之品。
?苇根30g冬瓜仁30g生薏仁30g桃仁10g
桑叶30g桑白皮10g地骨皮10g桔梗15g
黄芩15g白花蛇舌草30g元胡20g生白芍30g海浮石30g炒麦芽20g生甘草10g
?三十剂，水煎服，日一剂。
?三诊：年8月16日，服药后胸痛咳嗽较前减轻，痰中已无血丝，食欲不振，乏力，舌质红，苔黄厚腻，脉大。
?苇根30g冬瓜仁30g生薏仁30g桃仁10g
桔梗15g制半夏10g茯苓12g陈皮10g
白蔻10g海浮石（包煎）30g炒神曲10g猪苓30g元胡10g生甘草6g
?三十剂，水煎服，日一剂。
?本案咳嗽吐白色泡沫样痰，右胸疼痛，活动后胸闷，自汗多，黎明时恶寒，是宏观之症状。胸片示右胸腔积液，是微观之证。求其所因，乃甲状腺癌切除后，正气虚弱，邪毒侵肺，肺失宣降，通调失职，氺津失布，停于胸胁所致。邪毒痰饮皆浊邪之类，辨病注意浊毒蕴肺，治疗注意涤浊荡邪，勿失其宜。收效较好。
?又如刘某某，男，77岁，年4月6日，以汗血半年为主诉就诊。不明原因出现汗液呈粉红色，洗手洗脚，水也呈粉红色，白色内衣可染成粉红色。若几日不洗脚，血色凝于皮肤。双膝以下浮肿，时头晕，口干口苦，大小便正常。诊断为汗血。证属心肺郁热，迫血外泄所致。以清心肺为治。
?连翘12g金银花15g生地炭30g紫草10g
丹皮10g白茅根30g槐花30g桑白皮10g
地骨皮10g赤小豆30g炒麦芽20g陈皮10g
生甘草6g
?十剂水煎服一日一剂
?后患者同乡来告之，上药尽剂而病告愈，至今未发。
?汗血，临床少见。《诸病源候论》认为与心肝有关，《血证论》认为与心肝肺有关。根据此病人的情况，认为与心肺关系密切，因心主血脉，汗为心之液；肺主皮毛，司腠理开合。心火亢盛，灼伤肺金，开合失司，心液外泄，发为血汗。治以清心泻肺，凉血止血为法。用生地炭、连翘滋阴清心，二花、桑白皮、地骨皮清泻肺中伏热，紫草、丹皮、槐花凉血止血，白茅根、赤小豆导热下行，邪有出路。全方以清热凉血为则，使血复其常道，而血汗止矣。从宏观与微观来看，所见之汗血属宏观，心火亢盛，灼伤肺金，心液外泄属微观。若只见其宏，不察其微，便为辨证不细，势必影响疗效。
五、辨顺易之证与险恶之证，注意其逆
?顺易之证与险恶之证皆关乎神。《灵枢?天年篇》说：“失神者死，得神者生也。”《景岳全书?传忠录》说：“目光精彩，言语清亮，神思不乱，肌肉不削，气息如常，大小便不脱，若此者，虽其脉有可疑，尚无足虑，以其形之神在也。若目暗睛迷，形羸色败，喘急异常，泄泻不止，或通身大肉已脱，或两手寻衣摸床，或无邪而言语失伦……或忽然暴病即沉迷烦躁，昏不知人，或一时卒倒，即眼闭口开，手撒遗尿，若此者，虽其脉无凶候，必死无疑，以其形之神去也。”从临床来看，顺易之证，比较好辨，也比较好治。险恶之证，有的易辨，有的难辨，但皆为险恶之证，凶危立见，治之得当，可转危为安，治之失当，则命断矣。正如清?陈修园《时方歌括小引》说：“盖医者，生人之术也，一有所误，即为杀人。”可以说，险恶之证是要医生真本事的。临证之时。既要重视顺易之证的辨治，以免其误，更要重视险恶之证的辨治，以挽其危。
?例如，孟某某，男，3岁半，年4月14日以智力运动倒退2年为主诉就诊。患儿约1岁3个月发现智力倒退，表现为1岁会拍手，会说再见，喊爸爸、妈妈，理解语言，逐渐下降，运动倒退。目前瘫痪在床，呼之不应，双手不自主徐动，无抽搐，病情进行性加重，夜间咬牙，牙已咬掉很多，夜间烦躁、哭闹，舌质红，苔薄微黄，脉浮大。曾用中西药、针灸等许多方法治疗，效果不明显。医院诊查为神经轴索营养不良症，并说只能活10岁，为全国第3例。神经系统检查：眼球震颤（＋），舌颤（＋），双侧肱二头肌、三头肌、膝腱反射与跟腱反射均亢进，巴氏征（＋），肌张力高。诊为痿证。系脾胃湿热下注，阴精耗损，水亏火旺，骨枯髓减，元神失养所致。
?盐黄柏6g盐知母6g生地3g熟地3g
龟板15g麦冬6g天冬6g桑白皮6g
地骨皮6g石斛10g生麦芽10g川牛膝6g
节菖蒲3g郁金3g
?十剂，水煎服，一日一剂
?二诊：年4月26日，服药后感到好转，会大便，哭闹少，前六剂效果好。现仍咬牙，吃饭呛。指纹紫暗，舌质红，苔薄微黄，脉浮大。
?盐黄柏6g盐知母6g生地3g龟板10g
麦冬6g竹叶6g栀子6g石斛10g
炒枳实6g茵陈10g通草3g桃仁4g
红花3g生龙牡各10g赤芍10g生石膏15g
生麦芽10g川牛膝6g节菖蒲3g郁金3g
元参10g生甘草3g
?十五剂，水煎服，日一剂。
?三诊：年5月12日，继续好转，会大便，会笑，睡眠好转，夜间哭闹少，吃饭呛减轻。舌苔薄白，脉细。照上方加：
?怀牛膝10g节菖蒲3g
?十五剂，水煎服，日一剂。
四诊：年5月28日，症状同上。
?生地6g熟地3g当归6g白芍6g
?生山药10g山萸肉6g泽泻3g丹皮3g
?茯苓3g盐知母6g盐黄柏3g桃仁3g
?红花3g薄荷2g川芎2g炒麦芽10g
?陈皮3g大黄3g桑叶6g龟板10g
?十五剂，水煎服，日一剂，继续治疗。
?本案患儿神情萎顿，痴呆不语，夜间不语，夜间咬牙，烦躁哭闹，咳嗽少痰，瘫痪，呼之不应，双手不能自主徐动，脉浮大，处于无神状态，病情重笃。源于脾胃湿热内蕴，上犯于肺，则肺热叶焦，津液不布，下注于肾，则伤肝损肾，阴精耗损，水亏火旺，肾枯髓减，元神失养，治疗颇难。治以甘露饮合大补阴云丸加减，滋阴降火，清利湿热，使湿热之邪渐清，肝肾阴精淅复，已见小效。此乃重证，难谈易治，只能缓缓图之，西医谓之只能活到十岁，不无道理。
?又如宋某某，男，49岁，工人，年12月21日以腹泻、心慌、头晕、乏力为主诉就诊。患者先后曾住院三次，治疗乏效。医院诊为：酒精性肝病，酒精性心肌病，酒精性神经病变，肌萎缩，小肠吸收不良综合症并重度营养不良。现腹泻一日十余次，水样便带不消化食物，肠鸣，便后腹痛，小腹畏寒，得暖觉舒，心慌、头晕、乏力、纳少、食后即泻，小便可。身体消瘦，手凉。舌苔黄厚腻，舌暗红，脉细弱。据述，年9月12医院病理检查：结节性甲状腺肿，腺瘤不能排除。刻诊为泄泻。乃湿浊瘀热内蕴、脾胃阳气衰败、清浊乱于肠胃之候。先以平补平消之剂，进行调理。
?炒山楂15g生山楂15g炒车前子15g
?生车前子15g炒山药15g生山药15g
?赤石脂30g干姜10g禹余粮30g
?四剂，水煎服，一日一剂
?二诊：年12月30日，症状未减，仍一日腹泻8～10次。
?党参15g麦冬10g五味子10g山萸肉10g
炒山药30g生黄芪30g
?十剂，水煎服，一日一剂
?三诊：年1月11日，腹泻未减。细思，此虽正虚较甚，但邪实非轻，邪不去则正难安。
?制半夏10g陈皮10g茯苓10g猪苓10g
泽泻10g厚朴10g炒苍术10g葛根15g
黄芩10g黄连3g白扁豆30g炒山药30g
独活3g羌活3g干姜10g党参15g
生甘草3g
?八剂，水煎服，日一剂
?四诊：年1月25日，大便日1-2次，不大稀。消化仍不好，食少，乏力，舌苔厚黄仄，舌质偏淡，脉弱。
?制半夏10g陈皮10g茯苓10g猪苓10g
车前子15g炒苍术15g炒白术10g炒白扁豆30g
炒山药30g葛根10g黄芩10g黄连3g
白蔻6g佩兰6g砂仁3g生甘草3g
?十剂，水煎服，日一剂
?五诊：年2月10日，病情好转，大便每日1-2次，质软，纳少运差，身困倦，舌苔仄厚（吸烟），舌质偏淡，脉沉弱。照上方加：
?佛手3g炒麦芽10g党参10g生黄芪10g
?十剂水煎服日一剂
?六诊：年3月10日，大便一日一次，成形，仍乏力，纳少，腹胀，恶心。舌质暗红，舌苔黄厚腻。
?党参15g茯苓10g炒白术10g炒山药30g
炒苍术15g白豆蔻6g草豆蔻6g砂仁3g
炒麦芽15g炒神曲6g鸡内金6g车前子15g
升麻6g藿香3g炙甘草3g
?十剂，水煎服，日一剂,继续治疗，后未再来。
?本例患者长期酗酒，伤肝败胃，腹泻无度，大肉已脱，骨瘦如柴，心慌，头晕、乏力，行走困难，手足欠温，舌质暗红，苔黄厚浊，脉沉弦，乃脾胃阳气衰败，湿浊瘀热内生之后。清阳不升，浊阴不降，正衰邪实，攻补为难。用山揸、车前子、山药，均生熟各半，平补平泻，协调阴阳，参以桃花汤，赤石脂禹余粮丸，涩肠止泻，效不显著。遵《内经》“湿胜则濡泻”之旨，一胃苓汤合桃花汤，健脾祛湿，涩肠止泻，明显见效，后以苦温燥湿，健脾化湿与淡渗利湿结合，扶正与涤浊并进，燮理脏腑阴阳，缓以生效。辨证之时，注意“大肉已脱，泻下无度”的恶侯，治疗之时，紧扣脾主运化的关键。权衡正邪的关系和变化，至关重要。对比重证，只能遣“王道”之药，缓以图之，欲速则不达也。
六、辨正治之证与误治之证，注意其伤
?在具体病证的整个诊疗过程中，经常会出现反复判断的情况，如首次判断错误，后来又做出正确的判断，这一过程，可以是对他人所作错误判断的纠正，也可以是医者纠正自己误诊所作的错误判断，这是认识深化的过程，是认识由不争确到正确反映疾病本质的过程，亦是一次性判断与反复判断相统一的过程。即使判断正确，亦需反复判断。。
?我在临证中，不仅重视初诊，更重视复诊。许多疾病，尤其是慢性疾病，很难一药而愈，往往需要较长时间的治疗才能获效。因此，就少不了复诊和多次复诊的问题。从临床所见，复诊病人大致有四种情况：一是有效，一是无效，一是加重，一是出现不良反应。
?对于药后有效的病人，一般比较好处理，或不必再药，或效不更方，或做些微调，渐治渐佳。当然对于有效的病人，也不一定不更方。对于药后无效的病人，要细审之，往往有以下几种情况：一是辨证、用药，均无差误，多因病程长，正气虚，邪气未服，果如此，应坚持原方，不要轻易改弦改张，否则越改越乱。二是首次辨证用药不妥，此应当机立断，及时纠正。三是有些病人取了多剂药，首服数剂，效果很好，继服效果不好了，这可能是药应变而未变的缘故，还应注意到病人自身因素，如饮食、起居、情志变化等。
?从医生来说，要多责之于己。对于药后加重的病人，出用药失当处，常有药性与病情相争较剧，表现病情加重之象，必须区别对待，要慎而重之。对于药后出现不良反应，如呕吐，皮肤搔痒，腹痛，腹泻等，要查起所因，各得其易。
?总之，医生对病人服药后的每个变化，都须认真对待，且不可粗枝大叶，以遗人夭殃。这里所说的“伤”字，是指正气所伤，《素问?评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”一般说，人在患病后，正气均有不同成都的损伤，尤其是误治之证，正气损伤必然更甚。若遇此类情况，应察其所因，知犯何逆，伤在何处，及时救治，绝不能一误再误，《伤寒论》说：“一逆尚引日，再逆促命期”，就是指出误治后的严重后果。因此在整个治疗过程中，始终要注意“伤”字。
?例如：王某某，女，65岁。年1月25日以持续发热2个月为主诉就诊。患者无明显诱因，发烧从下午2点到次日凌晨6点，体温37.3-38.8℃，不恶寒，自汗盗汗，晨起乏力，腿沉困，下午口渴，饮水多，口苦口干，眠差，纳少，二便调，舌质紫暗，舌苔黄厚腻，脉有促象。医院作CT，血培养，痰培养，结核抗体、肾功能等均无异常发现。既往有心律不齐，浅表性胃炎，十二指肠球部炎，脑更赛。平时失眠，服安定片，方能休息5-6个小时。初诊为邪伏募原
?厚朴10g槟榔10g黄芩10g草果6g
知母10g生白芍2g柴胡10g白茅根30g
滑石（包煎）30g青蒿30g生石膏30g生甘草6g
?十剂，水煎服，日一剂。
?二诊：年2月6日，服上药期间配合大复康，体温在37.2℃以下，停用西药，体温仍在37.5℃，不恶寒，汗出，口唇脱皮，下午口渴饮水减少，痰转白，噫气，食欲不振，大便溏，脉细数。守方加强养阴之品。
?厚朴10g槟榔10g黄芩10g草果6g
知母10g生白芍20g柴胡10g白茅根30g
滑石（包煎）15g竹叶10g生石膏30g
白薇15g制鳖甲（先煎）30g炒麦芽20g
?十剂，水煎服，日一剂。
?三诊：年2月17日。体温仍为37.5℃左右。上方乏效，今以阳经郁火治之。
?葛根30g升麻10g柴胡10g羌活6g
防风10g白芍10g党参10g白茅根30g
车前草30g天花粉10g生甘草6g生姜3片
大枣4枚
?十五剂，水煎服，日一剂。
?四诊：年3月7日。近期体温波动较大，中午睡醒时，体温37.4℃，20分钟后，体温自降至36.5℃左右，服药期间有2天体温正常。盗汗无，近2天，午后体温升高37.4℃左右，晚间热，自扪肌肤热，口干口粘，饭后嗳气，脘腹闷窒，大便干，2日一行，舌欲溃疡。
?杏仁10g白蔻仁（后下）10g生薏仁30g
?厚朴10g清半夏10g竹叶10g滑石（包煎）30g通草6g青蒿30g黄芩10g生甘草6g
?十剂，水煎服，日一剂。
?年4月7日，服上药低热渐除。
?本案患者低热近2个月，先以柴胡达原饮加减治之，病情无减。后疑为阳气郁火，用升阳散火汤加减治之，初见小效，后又无效。组后用三仁汤加味，宣畅气机，清利湿热，使弥漫三焦的湿热之邪得解。从本病治疗过程来看，三易其方，病方得愈，一方面说明湿热之邪的腻滞性和病程缠绵性，另一方面也说明在首诊用药也有些失当，好在及时辨识，及时纠正，未造成大伤。
?又如，王某某，男，74岁，年9月21日，以后半夜胃痛1年为主诉就诊。每夜2点时分，发生胃痛，嘈杂不适，按揉觉舒，烧心不泛酸，无嗳气，不能食生冷，大便有时干，日一次。近10余日感冒，咳嗽，咽痒。舌苔黄腻，舌质红，脉沉弱。以健脾和胃，理气止痛治之。
?党参10g炒白术6g茯苓10g制半夏10g
陈皮6g砂仁（后下）3g草果3g草蔻3g
黄连3g蚤休10g元胡6g煅瓦楞子15g
决明子20g杏仁10g生甘草6g
?七剂，水煎服，日一剂。
?二诊：年9月28日，服药4剂，呕吐，血压升高，遂停服，症状同前。从痰热治之。
?制半夏10g陈皮10g茯苓10g炒枳实10g
竹茹15g黄连3g佛手3g炒麦芽20g
生甘草6g
?六剂，水煎服，日一剂。
?三诊：呕吐止。仍胃痛吞酸。
?川芎10g炒苍术10g炒神曲10g栀子6g
制香附10g柴胡10g黄芩10g制半夏10g
党参10g丹参30g檀香（后下）3g砂仁（后下）3g生姜3片大枣3枚
?六剂，水煎服，日一剂
?本患者年逾古稀，患胃病年余，正虚不甚，邪实不重，以健脾丸加减治之，竟出现呕吐，血压升高。此乃胃痰火，参、术有碍，胃气上逆，遂改用黄连温胆汤加味，呕吐止。但仍胃痛吞酸，应属木土壅郁之证，遂以越橘丸、小柴胡汤、丹参银加减，效果较好。综观治疗过程，初诊用药有误，邪未去，冒用六君，犯“误补益疾”之误。所以说医贵无误，医贵知误，及时纠误，但绝不能以误就误。
?以上是我个人在临床上一点肤浅体会，可能会有许多不当之处，请教正！
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