癌细胞骨转移后如何治疗

骨转移是常见转移部位，约占远处转移的一半，且通常为多发，单发转移者仅占10%。骨转移多发生在中轴骨，如椎骨和骨盆，约占骨转移的80%，其次是肋骨，股骨，肱骨。骨转移的部位与病理类型没有明显关系，但盆腔内的肿瘤多倾向于转移至骨盆。

大多数骨转移发生在中轴骨的红骨髓，此处血流丰富且缓慢，肿瘤细胞易停留在这些部位，形成转移灶。肿瘤和转移部位的本身生物学特性是另一重要因素：如肺转移瘤，为肿瘤细胞不能通过狭窄的毛细血管所致;而骨转移为红骨髓本身为一血窦，肿瘤干细胞容易停留。另外由于乳腺和骨盆的血流不仅入腔静脉，而且与椎体的血管从相通，当胸腹部压力高时，肿瘤细胞可扩散至椎体。肺肿瘤可直接浸润肺静脉，从而肿瘤细胞进入循环发生转移。因此对于一些浸润性强的肿瘤，其干细胞更容易粘附于血管壁，形成瘤栓而出现转移灶。

发生骨转移后由于骨破坏和骨吸收增加，骨修复下降，因此可出现高钙血症，发生率约为10%。疼痛发生的机制是由代谢和生物等因素引起，当肿瘤细胞转移到骨组织形成骨破坏时，此处的疼痛受体将感受到微小骨折片的刺激;或此处过度骨质增生和骨形状的改变导致这些神经受体受到刺激所致。另外因肿瘤转移释放的一些细胞因子和炎症因子可以刺激神经受体，或周围组织水肿压迫神经受体，导致疼痛产生。

病理性骨折是骨转移的常见且严重并发症，以四肢承重骨多见，特别是股骨转移。肿瘤是阻止病理性骨折愈合的主要因素，而在肺癌、结肠癌、恶性黑色素瘤等基本上无骨折愈合可能。原因是骨转移以骨破坏为主，长期控制率低，常常为疾病晚期。另外生存期与愈合率成正相关。疗后病理性骨折能否愈合，对生存时间无明显影响，但会影响患者生活质量。内固定术能增加骨折愈合机会，生存期＞6个月者愈合几率也会增加。术后放疗＞30Gy降低愈合可能性，但可增加肿瘤控制率。同时全身化疗使用甲氨蝶呤和阿霉素等导致愈合能力下降50%。骨折与骨转移病灶占骨直径的大小有明显关系，当骨转移病灶＞骨直径的2/3时，骨折发生率可达81%。

骨转移癌在X线片上表现为骨破坏与骨修复共存，可发现＞1cm、脱钙50%以上的病灶，且溶骨性转移病灶容易发现，对于增生性病灶，如：前列腺癌表现为转移灶骨密度增高，诊断较为困难。骨扫描诊断多发病灶较为敏感，其阳性检出率与病灶内的破骨细胞活性有关，若病变为纯溶骨性破坏可能出现假阴性，如恶性黑色素瘤转移灶，也有可能出现放射性冷区。当发生骨转移时I型胶原蛋白、ALP、BGP和血尿钙等会出现不同程度增高，可作为骨转移的辅助性诊断。对于高钙血症者应当积极降血钙。

骨转移癌的治疗属于姑息性治疗，主要目的在于消除或缓解症状，也有极少数病人通过综合治疗后达到治愈，主要发生于单发转移或化疗敏感者。骨转移的中位生存时间从3--12个月不等。放射治疗的目的是消除或缓解症状，改善生存质量和延长生存期，对少数单发或化疗敏感者可达到治愈目的。放射治疗对局部骨转移的镇痛作用非常有效，可达到80%--90%的疼痛缓解率，另外还可预防病理性骨折和脊髓压迫症的发生。放射治疗骨转移癌的原理是抑制或杀死肿瘤细胞，使胶原蛋白合成增加，继之血管纤维基质大量产生，成骨细胞活性增加而形成新骨。溶骨性病变产生再钙化，一般在照射后的3--6周开始，高峰在2--3个月。

放射治疗疼痛缓解率在85%以上，约50%疼痛完全消失。50%以上的疼痛缓解是在治疗开始后的1--2周内出现，90%的疼痛缓解将在3个月内获得。如果治疗后6周疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会非常小。在疼痛缓解的病人中，55%--70%的患者将不会在原治疗区出现复发。目前尚无明确证据证实疼痛缓解率与病理类型有关。如果出现疼痛缓解不理想时，应考虑病变本身敏感性外，还要考虑确诊手段的敏感性和定位的准确性。对于估计有较长生存期者，宜给予30Gy/10次，或40Gy/20次的剂量。这样不仅副反应小，而且疼痛缓解维持较好。单次照射剂量有效，往往须＞6Gy，单次照射和多次者疗效相似，但副反应稍大。

对于多发性骨转移病变，可采用大野照射，甚至半身照射，其疗效可优于小野多野局部照射。骨转移放疗后可出现复发，特别是在其他部位转移控制比较满意时，可给予再次放射治疗，如果不能再次给予高剂量照射，可考虑放射性核素治疗。有报道提示：首次放疗8Gy/次后再放射治疗8Gy/次，反应率为50%。虽然再次照射的有效率低于首次放疗，在安全剂量内不损伤脊髓功能可达到改善病人生存质量的目的。

放射性核素治疗骨转移癌以乳腺癌、前列腺癌，甲状腺癌，肺癌为主，放射性核素多为Sr89，I，Sm等。疼痛缓解率为60%--80%，与放射性核素种类没有明显关系，起效时间为治疗后1--2周，疼痛缓解维持时间为2--4个月。副反应通常为轻到中度的血小板减少。放射性核素治疗适用于病人一般情况较好，多发转移但病灶小、广泛，疼痛不是十分严重者，通常出现新病灶者较外照射少，但副反应较大。