甲状腺肿瘤標誌物的診斷管理

甲状腺炎是以炎症为主要表现的甲状腺疾病，包括感染性和非感染性。甲状腺炎的临床分类多样，按起病快慢分为急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎和慢性甲状腺炎。按病原学分类，可分为细菌性、病毒性、自身免疫性、辐射后、寄生虫、结核性、梅毒和爱滋病感染等。

症状体征

1.亚急性甲状腺炎结节的大小视病变范围而定，质地常较硬。有典型的病史，包括起病较急，有发热、咽痛及显著甲状腺区疼痛和压痛等表现。急性期，甲状腺摄碘率降低，显像多呈"冷结节"，血清T3和T4升高，呈"分离"现象，有助于诊断。

2.慢性淋巴细胞性甲状腺炎为对称弥漫性甲状腺肿，无结节；有时由于肿大不对称和表面有分叶，可状似结节，硬如橡皮，无压痛。此病起病缓慢，呈慢性发展过程，但与甲状腺癌可同时并发，临床上不易作出鉴别，须引起注意。抗甲状腺球蛋白和微粒体抗体滴度常升高。甲状腺细针穿吸细胞学检查有助诊断。

3.侵袭性纤维性甲状腺炎结节坚硬且与腺体外邻近组织粘着固定。起病和发展过程缓慢，可有局部隐痛和压痛，伴以明显压迫症状，其临床表现如甲状腺癌，但局部淋巴结不大，摄碘率正常或偏低。

随着全球发病率日益增长，甲状腺癌已成为发病率增长最快的实体癌。日前，在第七届全国甲状腺肿瘤学术大会上，医院高明教授、上海医院陆汉魁教授、医院郭林教授、医院王卓颖教授、中国医院关海霞教授等国内甲状腺疾病临床及检验专家，就甲状腺血清肿瘤标志物在甲状腺癌诊疗中的医学价值与临床应用进行了深入探讨及交流。

高明教授表示：“随着临床研究进展，甲状腺相关的血清肿瘤标志物在甲状腺癌的鉴别诊断、治疗监测、术后评估及随访中的重要价值逐渐得到认可。合理有效地利用这些肿瘤标志物，能够有效提升对甲状腺癌的诊疗管理。”

疾病诊断

桥本病诊断和鉴别诊断

凡中年女性，缓慢发展的甲状腺肿大，有结节质韧者应怀疑，有典型临床表现，只要TMA、TGA阳性可诊断，临床表现不典型时，高滴度TMA、TGA才能诊断，即两抗体放免法连续2次60%，有甲亢时，高滴度抗体持续半年以上，当临床怀疑，抗体阴性或不高，必要时可穿刺活检，有确诊价值。

典型病例根据临床症状体征和实验室、影像学检查不难做出诊断。但需要与以下疾病进行鉴别诊断：桥本病可以出现弥漫性或结节样改变，这时需要和结节甲状腺肿或腺瘤鉴别，但结节性甲状腺肿和腺瘤甲状腺功能正常，抗体滴度较高，不难鉴别。当出现功能亢进时需要鉴别是单纯毒性弥漫性甲状腺肿还是桥本甲亢，或者是桥本假性甲亢。

毒性弥漫性甲状腺肿时肿大的甲状腺质地软，TGA和TMA滴度低或持续时间短;桥本甲亢兼有桥本病和毒性弥漫性甲状腺肿的特点;桥本假性甲亢病程短，甲状腺摄碘减少，容易出现甲减。桥本病偶然出现甲状腺迅速增大、疼痛时需要和亚甲炎鉴别，后者有发热、血沉快、抗体不高等特点。桥本病可伴淋巴癌、乳头状癌等，穿刺活检进行组织病理检查有助于鉴别。

Tg、TgAb：DTC术后管理的重要参考

根据临床和病理学分型，甲状腺癌主要分为分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌（MTC）和甲状腺未分化癌。其中，DTC约占90%，预后相对良好，但初治后10年内复发风险高。所以，DTC的术后评估与随访至关重要，除影像学外，临床需依靠肿瘤标志物对治疗效果进行动态监测，及时发现疾病的复发，实现早期干预和治疗。

甲状腺球蛋白（Tg）是与DTC密切相关的血清学指标，甲状腺滤泡破坏、甲状腺机能亢进等甲状腺良性疾病以及DTC细胞增生、转移和有效治疗后短期内被破坏凋亡等，都可能导致血清Tg升高。临床上将Tg作为DTC手术后和清甲治疗后的主要判断指标，是随访监测DTC转移、预测DTC复发、选择后续治疗、疗效判断及预后评估的重要参考。

值得注意的是，10%-25%的人群血液内存有不同程度的抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb），是目前干扰血清Tg检测的准确性的主要因素。因此对患者检测血清Tg时，应同时检测TgAb。关海霞教授指出：“根据已有的文献报道，动态监测Tg和TgAb有助于评估患者的术后预后情况。建议在DTC术前检查Tg与TgAb的基础值，以便更好地进行术后动态风险评估和随访。”

美国甲状腺协会（ATA）年发布的《成人甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南》推荐：患者在最初的随访过程中应每6-12月检测血清Tg，高危型患者监测应当更为频繁；甲状腺激素替代治疗患者至少每隔12个月检测Tg血清水平；在随访中每次测定Tg时应同时定量测定TgAb，且应在同样的实验室、采用同种方法测定血清Tg，以确保检测结果的可比性。

陆汉魁教授指出：“DTC患者需要长期、甚至终身动态监测血清Tg和TgAb，但目前国内很多医疗机构，尤其是相医院，对Tg和TgAb的概念多有混淆，不同检测方法检得出的Tg和TgAb结果差异较大，影响临床的判断结果。因此，亟需建立统一的标准以实现检测的规范化和统一化，并出台Tg及TgAb在DCT术后管理应用中的中国专家共识，以期更好地指导临床应用。另外，采用超敏Tg检测技术有利于显著改善DTC患者的临床管理。”

Ct:MTC筛查和预后的关键依据

在所有非DTC甲状腺恶性肿瘤患者中，甲状腺髓样癌（MTC）是主要类型。虽然MTC在甲状腺恶性肿瘤中仅占0.3-4%，但由于其通常无典型症状，早期难以发现，大部分患者确诊时已为III期和IV期，导致致死率高。手术是目前最有效的治疗方法。MTC主要诊断方法为超声引导下细针穿刺细胞学检测结合RET原癌基因突变检查，存在操作复杂、灵敏度低且难以确定转移与否等诸多不足。

降钙素（Calcitonin，Ct）是由甲状腺滤泡旁C细胞或MTC细胞分泌的一种激素。临床上主要用于MTC的筛查、诊断与随访，是确定MTC转移最有效的方法。欧洲甲状腺学会（ETA）发布的《滤泡上皮细胞分化型甲状腺癌患者管理欧洲共识》推荐使用Ct对甲状腺结节患者进行筛查，但中国指南尚未将Ct作为恶性甲状腺结节的筛查指标。

王卓颖教授指出：“国内很多临床医生对Ct认识不足，导致Ct检测在我国尚未普及。由于无法通过超声来鉴别MTC，很多患者往往到术后通过病理确诊MTC，导致有相当一部分患者因为手术范围不足而需要再次手术。将Ct作为MTC的术前筛查，对于MTC疑似患者能够达到约90%的确诊率，明显减少二次手术的几率。”

此外，Ct基值和术后值变化是判断疗效的关键性指标。根据年ATA发布的《甲状腺髓样癌的管理指南》，MTC术后患者血清Ct水平的倍增时间与肿瘤预后密切相关：当倍增时间少于6个月时，患者5年及10年的生存率分别为25%及8%；若为6个月至24个月，患者生存率为92%及37%；而大于24个月时，生存率将近%。指南建议凡是术后Ct水平高于正常的患者，每半年均应进行Ct检测并计算倍增时间。

更高灵敏度检测，实现更多临床获益

除了特异性更高的甲状腺肿瘤标志物，临床对更高灵敏度检测的需求也日益增加。检测灵敏度主要分为分析灵敏度和功能灵敏度两个方面，分析灵敏度指能够检测到的最低浓度；功能灵敏度用于评估低浓度检测中的不精密度，是针对单一样本，在相同环境下重复检测，记录批间变化系数等于20%时的浓度值。

目前常用的Tg检测的功能灵敏度为0.5-1ng/mL，不能早期发现与诊断甲状腺全切除术后肿瘤复发。罗氏诊断第二代高敏Tg检测Elecsys?TgII分析灵敏度和功能灵敏度分别达到0.04ng/mL和0.10ng/mL，提升了Tg低浓度检测结果的可靠性，而Tg浓度上升的趋势也可以更早的被检测到，并具有很强的抗TgAb干扰能力,保证结果准确性。

Ct在临床中的应用主要受限于其基础检测值的阳性预测值极低，必要时需要激发试验来检测，其操作难度较大，使得现阶段Ct检测方法有着诸多不尽人意之处。随着罗氏诊断Elecsys?Calcitonin最新高敏检测方法的出现，Ct的检测灵敏度得以大幅提高，检测范围达到0.5-pg/mL，保证低浓度Ct的检测能力，且相较激发试验亦得到大幅简化，为Ct检测的普及提供了极大便利，有助于早期发现MTC肿瘤残留及复发。

郭林教授表示：“Tg和Ct检测灵敏度的提升使得检测结果的阴性预测价值大大提高，在肿瘤复发监测中能够更好地确认无复发风险的术后患者，并筛查出高危复发的患者；对早期发现是否存在肿瘤术后残留或疾病进展也有重要的意义，同时能够辅助诊断分泌功能较差的恶性甲状腺肿瘤，为甲状腺疾病诊疗带来更多的临床获益。”

饮食保健

甲状腺炎饮食

1.热能代谢是甲亢患者的基础代谢会有明显的升高，可促进氧化磷酸化，刺激细胞膜上的酶，后者在维持细胞内外梯度的过程中，需要大量的热能以促进纳的主动转移，使氧耗和产热均增加，散热也加速。所以患者就会出现怕热以及体重下降等症状，所以要注意营养的补充。

2.热能需要量一定要结合临床治疗需要和患者食量而定，一般较正常人增加百分之六十左右。避免一次性摄入过多，适当增加餐次，正常的三餐外，另外再加副餐两到三次，临床上治疗开展时，要及时根据病情，不断调整热能及其他营养素的供给量。

3.甲状腺炎患者进行饮食护理的过程中，要供给丰富营养素适当增加矿物质供给，特别是钾和钙及磷等，如果有腹泻的症状更应该注意。多选用含维生素及丰富的食物，适当多食肝类、动物内脏、新鲜绿叶蔬菜，必要时补充维生素类制剂是甲状腺炎的饮食注意之一。

4.甲状腺炎患者一定要增加碳水化物应适当增加碳水化物供给量，通常占总热能的一半;蛋白质应高于正常人;不宜多给动物蛋白，因其有刺激作用，应占蛋白总量的百分之三十三左右;脂肪正常或偏低。