NCCN甲状腺癌临床实践指南1

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年7月12日

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甲状腺癌临床实践指南

目录

促甲状腺激素抑制治疗原则（THYR-A）

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●由于TSH是一种可以刺激甲状腺滤泡上皮来源细胞生长的促激素，服用左旋甲状腺素以维持TSH的低水平状态被认为是甲状腺乳头状癌、滤泡癌或Hürthle细胞癌术后的最佳治疗。然而，尚缺乏数据来支持精确规定适合的血清TSH水平。

?一般而言，已知结构上存在癌残留病灶或存在高复发风险的患者，TSH的水平应维持在0.1mU/L以下，鉴于无病灶残留的患者复发风险低，TSH的水平可稍低于或稍高于参考值范围的下限。

?对于存在生化检查阳性证据但无结构上病灶证据的低危患者(如Tg阳性，但影像学检查未发现病灶)，TSH的水平维持在0.1-0.5mU/L。

?持续数年无病灶的患者，TSH水平可能可以维持在正常参考值范围内（0.5-2mU/L）。

●考虑到应用抑制TSH治疗剂量的左旋甲状腺素与潜在的毒性反应相关，包括快速性心律失常(特别是老年人)和骨质疏松(特别是绝经后妇女)以及显著的甲状腺毒症症状—因此必须权衡每个患者使用TSH抑制治疗的风险与获益。

●长期接受抑制TSH水平治疗的患者，应确保每天摄入足够的钙(mg/d)和维生素D(单位/天)。

晚期甲状腺癌的激酶抑制剂治疗原则1-7（THYR-B）

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●一些随机、安慰剂对照的临床试验显示了口服激酶抑制剂对于治疗局部复发无法切除患者和转移性甲状腺髓样癌(MTC)患者以及放射性碘难治性分化型甲状腺癌(DTC)患者的疗效具有临床意义。

●当考虑应用激酶抑制剂治疗患者时，需要考虑到以下几个因素。

?激酶抑制剂治疗可能与改善无进展生存期有关，但不能治愈疾病。

?激酶抑制剂预期会产生副作用并且可能对生活质量有显著影响。

?甲状腺髓样癌(MTC)与分化型甲状腺癌(DTC)自然病程差异较大，可在数月或数年内出现疾病进展。

●在作治疗决策时需考虑疾病的进展速度。疾病进展速度非常慢的无症状患者可能不适宜接受激酶抑制剂治疗，特别是如果治疗的副作用将对患者的生活质量带来负面影响时。反之，对于疾病快速进展的患者可能会从激酶抑制剂治疗中获益，即使他们会因用药产生副作用。

●有必要对激酶抑制剂治疗的副作用进行优化处理。如果存在副作用，可参考概述处理激酶抑制剂导致的皮肤病、高血压和胃肠道反应的指南；曾因副作用发生过致命事件。此外，有可能需调整剂量，包括暂停给药和减少剂量。

●分子学检测已经被证明有助于靶向治疗的决策，特别是当与药物治疗或参加临床试验相关时。此外，一些突变的存在可能对于预后判断具有重要意义。

参考文献：

1.WellsSAJr,RobinsonBG,GagelRF,etal.Vandetanibinpatientswithlocallyadvancedormetastaticmedullarythyroidcancer:arandomized,double-blindphaseIIItrial.JClinOncol;30:-.

2.BroseMS,NuttingCM,JarzabB,etal.Sorafenibinradioactiveiodine-refractory,locallyadvancedormetastaticdifferentiatedthyroidcancer:arandomized,double-blind,phase3trial.Lancet;():-.

3.EliseiR,SchlumbergerMJ,MüllerSP,etal.Cabozantinibinprogressivemedullarythyroidcancer.JClinOncol;31:-.

4.BurtnessB,AnadkatM,BastiS,etal.NCCNTaskForceReport:ManagementofdermatologicandothertoxicitiesassociatedwithEGFRinhibitioninpatientswithcancer.JNatlComprCancNetw;7Suppl1:S5-S21.

5.BroseMS,FrenetteCT,KeefeSM,SteinSM.Managementofsorafenib-relatedadverseevents:aclinician’sperspective.SeminOncol;41Suppl2:S1-S16.

6.CarhillAA,CabanillasME,JimenezC,etal.Thenoninvestigationaluseoftyrosinekinaseinhibitorsinthyroidcancer:establishingastandardforpatientsafetyandmonitoring.JClinEndocrinolMetab;98:31-42.

7.SchlumbergerM,TaharaM,WirthLJ,etal.Lenvatinibversusplaceboinradioiodine-refractorythyroidcancer.NEnglJMed;(7):-30.

放疗原则和放射性碘治疗原则（THYR-C）

THRY-C,1/5

使用碘治疗的一般原则

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一般原则

对术后残余部分腺体进行初始碘消融和/或对局部区域残留或复发性疾病进行治疗时，可能让患者停用甲状腺激素以使TSH充分升高（30mU/l），1或者采用连续2天每天肌注促甲状腺激素α进行准备。

●停用激素进行准备：甲状腺激素停用的时间长短取决于甲状腺切除术的程度以及术后初始激素替代的方式。由于内源性甲状腺激素的半衰期，全甲状腺切除术后激素清除需要4-6周的时间。因此，如果甲状腺机能正常的患者在全甲状腺切除术后未给予甲状腺激素，则应在3-6周内充分提升内源性TSH水平（30）。

●基于增加递送放射剂量的可能性，对大多数远处转移性疾病患者，首选停用甲状腺激素。尽管促甲状腺素α未经FDA批准用于治疗远处转移，但已在回顾性队列研究中针对这种情况进行了研究；基于合并症和其它临床考虑，可能考虑将其用于无法停用甲状腺激素的患者。2,3

●无论采用哪种准备方法，建议在进行碘治疗前10-14天给予限碘饮食。建议回顾最近的临床病史以确认限碘饮食情况、确认近期未使用过碘对比剂、确认过去1年中未使用过胺碘酮治疗、或确认未接触过长效碘污染物。在此期间也应禁用膳食补充剂，例如鱼油和每日补充的含碘的多种维生素。CT检查最常用的对比剂施用和碘闪烁显像之间需要间隔2个月，以确保对比剂充分冲洗。如果可能，应在开始限碘饮食之前进行24小时尿液收集，以游离碘处在正常水平。饮食的限制包括减少碘盐、海鲜和乳制品摄入量10-14天，目的是优化诊断性检查的敏感性以及优化后续可能采取的潜在疗法的疗效。优质的资源信息可在“ThyCa.org”和“LIDLifeCommunity.org”网站上找到。

●在接受放射性碘治疗之前，育龄女性患者必须提供妊娠试验阴性或不育状态的证明资料。

●应确认遵守所有地方、州和国家法规，包括已签署知情同意书和授权用户已签署书面指令。

●应根据国家和州法规要求，为患者签名提供书面指南，以尽量减少与其他人接触。

●在所有情况下，都应考虑在治疗前进行放射碘成像并在接受治疗后进行碘全身扫描。

●治疗前全身扫描可以使用2-4mCi碘或1-2mCi。碘避免了顿抑（stunning）并具有良好的成像特性。低活性（1-3mCi）碘可最大程度地减少顿抑并具有更长的物理半衰期，这将允许进行延迟成像以提高病灶的检出率，同时在考虑剂量最大化的情况下允许进行剂量测定。如果使用碘，则理想情况下，从扫描剂量到治疗剂量之间间隔的时间应小于48-72小时，以避免因诊断剂量带来“顿抑”。

●对于接受高（mCi）累积活性的患者，应监测骨髓抑制和潜在的长期毒性，尽管这种情况很少见，但与其它任何疗法一样，应在使用RAI的风险/获益分析中予以考虑。

THRY-C,2/5

碘治疗的施用剂量和特殊情况注意事项

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施用剂量

关于儿童患者的剂量调整，请参见下方的特殊情况。

●残余消融：

?30-50mCi

?对于没有其它不良病理、实验室检查或影像特征的T1b/T2(1-4cm),cN0期患者，如果应用放射性碘（RAI）消融，推荐在促甲状腺素α刺激或者甲状腺素撤药后应用30mCi的碘治疗（1类证据）。30mCi剂量的碘也可以考虑（2B类证据）应用于T1b/T2(1-4cm),小体积N1a（淋巴结转移个数少于5个，转移淋巴结直径5mm）的患者以及原发肿瘤4cm,cM0伴轻微甲状腺外侵犯的患者。4,5

●辅助治疗：

?50-mCi

?基于手术病理或治疗前放射性碘扫描认为残留疾病的可能性较高

?-mCi

?基于病理或治疗前放射性碘扫描确诊为无法切除的转移性疾病

?剂量测定法可用于确定在高流量中心用于已确诊为不可切除、大体积、碘聚集、残留、或复发性疾病的最大剂量。通常，在有弥漫性肺转移的情况下，最大48小时全身剂量不应超过?80mCi，以避免肺纤维化，并且在48小时时骨髓最大保留量不应超过?mCi。1

特殊情况注意事项

●儿童患者：

?在治疗前使用CT平扫（不用对比剂）进行胸部成像以评估肺转移

?假定常规剂量用于70kg成人，儿童患者将基于体重进行剂量调整（即，如果用于70kg成人的剂量为mCi，儿童患者将换算2.15mCi/kg）6

●在影像学检查之后或在使用碘对比药物的操作之后行RAI：

?等待1-2个月，以使游离碘水平降低（mcg/24小时）并实现最佳RAI摄取7,8

?在准备给予放射剂量之前，考虑测量24小时尿碘以确认游离碘处于正常水平。

●母乳喂养患者：

?在停止泌乳或血清催乳素水平正常后等待3-6个月。

?施用碘或碘后，婴儿应完全停止母乳喂养。假设在后续生育/母乳喂养期间未施用放射性碘，母婴母乳喂养和后续生育的风险不应增加。9

●GFR降低/终末期肾脏疾病（ESRD）/血液透析：

?特别注意施用剂量和透析时机，以最大化治疗效果并最大程度减少非甲状腺摄取/暴露10

?多学科参与，包括密切监控辐射安全，以协调施用、监测并最大程度地减少与他人接触。

●希望怀孕的患者：

?应建议女性在碘治疗后至少等待6个月才能尝试妊娠，以避免与RAI相关的不良妊娠结局（例如，胎儿甲状腺功能低下、畸形、增加患儿童恶性肿瘤风险、或胎儿死亡[大剂量使用]）。

对于许多患者来说，建议在尝试怀孕前间隔更长的时间，以在RAI后6-12个月确认处于无疾病状态。在这些情况下，不建议过早怀孕，因为这会干扰疾病的检查和进一步管理。

?在一些剂量高或存在其它注意事项的选择性情况下，可能需要将男性和女性的生殖内分泌/肿瘤与生殖（oncofertility）相结合治疗。

THRY-C,3/5

外放疗（EBRT）的一般原则和治疗靶区

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一般原则

●采用EBRT治疗甲状腺癌及治疗的时机，最好由多学科团队（必须包括一名放射肿瘤科医生）来决策。首选在甲状腺癌治疗的早期由放射肿瘤科医生进行评估。多学科团队在决策何时将EBRT纳入个体患者的治疗计划时，应仔细权衡EBRT的潜在获益和预期的急性和慢性毒性。

●在放射治疗之前，应考虑进行牙科、言语和吞咽、以及营养的评估和治疗，以确定在治疗前优化牙齿和口腔健康或行胃造口术的预处理是否合适。

●治疗前成像，包括使用对比剂的增强CT或MRI、碘全身扫描/SPECT、以及FDG-或DOTATATE-PET，可以用来指导放疗靶区的勾画。

●对于RAI和EBRT均接受的患者，应根据每种临床情况分别确定这些治疗的顺序。

●在辅助治疗/根治性治疗背景下，强烈鼓励采用包括调强放疗（IMRT）加同期推量（SIB）和图像引导的适形放疗技术，因为这可能减少毒性。

●对于未切除或未完全切除的甲状腺未分化癌，应尽快开始放疗。在可能的情况下，考虑将3D放疗计划快速转换为更适形的放疗方法。

●对于R0或R1切除的甲状腺未分化癌，应在患者从手术中充分康复后立即开始辅助放疗或放化疗，最好是在术后2-3周。

治疗靶区

●分化型、髓样或分化差（非未分化）的甲状腺癌–辅助放疗或用于复发/疾病持续存在患者的放疗

?关于甲状腺癌的适当放疗靶区的证据很少。描述的是已出版的机构和多机构报告中的常规做法。

?大体肿瘤靶区（GTV，在CT、MRI和/或FDG-PET中进行勾画）应包括甲状腺床的肉眼可见残留病灶或区域淋巴结。

?临床靶区（CTV）可能包括甲状腺床（根据术前影像检查确定、根据术中放置的定位夹子进行勾画、所有残留病灶/甲状腺组织）。如果II-VI级水平的区域淋巴结受累，则包括在内；如果未进行评估，则作为选择性靶区。每种的剂量水平在下面的“剂量和分割计划”中讨论。

?临床靶区（CTV）：GTV外扩0.5-1.5cm。

?计划靶区（PTV）：CTV的边缘外扩0.3-0.5cm（根据使用的技术和影像引导）。

●甲状腺未分化癌11-14

?大体肿瘤靶区包括肉眼可见的原发灶和受累的淋巴结（在增强CT、MRI、和/或FDG-PET上进行确定[前提是认为做这些检查不会延迟治疗的开始]）。

?高危CTV可能包括受累的淋巴结区和部分或完全减瘤手术的术床。

?如果采用外扩野放疗，选择性淋巴结区可能包括在低剂量CTV中。

?临床靶区（CTV）：GTV外扩0.5-1.5cm。

?计划靶区（PTV）：CTV的边缘外扩0.3-0.5cm（根据使用的技术和影像引导）。

THRY-C,4/5

外放疗（EBRT）的剂量和分割计划

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剂量和分割计划

关于用于甲状腺癌的适当放疗剂量的证据很少。文献中存在各种各样的剂量方案，这里描述的是已发表的机构和多机构报告中最常见的做法。15-21肿瘤放射治疗科医师应根据其临床判断来确定每位患者适当的靶区、剂量和分割计划。

分化型、髓样或分化差（非未分化）的甲状腺癌

●高危疾病（R1切除后）的辅助放疗

?镜下疾病(甲状腺床、受累的已经清扫的淋巴结区):60-66Gy，1.8-2Gy/f

?选择性淋巴结区：50-56Gy，1.6-2Gy/f

●R2切除后或无法手术患者的挽救性放疗

?肉眼可见疾病：66-70Gy，1.8-2Gy/f

?镜下疾病(甲状腺床、受累的已经清扫的淋巴结区):60–66Gy，1.8–2Gy/f

?选择性淋巴结区：50-56Gy，1.6-2Gy/f

●远处转移的姑息放疗

?骨或软组织转移22

?对于一般功能状态良好的寡转移患者，考虑采用“高剂量（45-69Gy），1.8-2Gy/f”或“遵循寡转移治疗原则的SBRT”

?对于转移灶广泛和/或一般功能状态差预期寿命有限的患者，考虑采用8Gy/1f、20Gy/5f、30Gy/10f。

?中枢神经系统转移：

?≤4个转移灶：考虑在手术切除后行立体定向放射外科（SRS）或行单一SRS治疗

?多发转移灶：

—考虑入组SRSVs.WBRT（有或没有避开海马）的临床试验

—全脑放疗：30Gy/10f；对于一般功能状况良好的患者，考虑采用“45Gy，1.8Gy/f”23,24

甲状腺未分化癌

●RO或R1切除后的辅助放疗14,25-27

?镜下疾病/高风险区域：60-66Gy，“1.2Gy/f，Bid”或“1.8-2Gy/f，qd”26,28

?选择性淋巴结区可采用SIB进行治疗：45-54Gy，“0.8-1.0Gy/f，Bid”或“1.6-1.8Gy/f，qd”

?可考虑在个体化的基础上行放化疗13

●R2切除后或无法手术患者的挽救性放疗13,14,26

?肉眼可见病灶：66-70Gy，“1.2Gy/f，Bid”或“1.8-2Gy/f，qd”

?镜下疾病/高风险区域：60-66Gy，“1.2Gy/f，Bid”或“1.8-2Gy/f，qd”12,13

?选择性淋巴结区可采用SIB进行放疗：45-54Gy，“0.8-1.0Gy/f，Bid”或“1.6-1.8Gy/f，qd”

?可考虑在个体化的基础上行放化疗。13

●姑息性颈部放疗

?20Gy/5f、30Gy/10f、45Gy/15f

●远处转移的姑息放疗

?骨或软组织转移

?8Gy/1f；20Gy/5f；30Gy/10f

?中枢神经系统转移

?全脑放疗：30Gy/10f

THRY-C,5/5

参考文献

分期（ST）

ST-1

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中文版

ST-2

英文版

中文版

ST-3

英文版

中文版

END

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