妇科肿瘤高危人群的教育及随访胚胎

文章编号:-()09--03

妇科肿瘤高危人群的教育及随访------建立多学科、多层次的医疗预防体系

狄文,邱丽华

关键词:妇科恶性肿瘤;高危人群;教育;随访

Keywords:gynaecologicalcancer;high?riskpopulation;education;followup

中图分类号:R71?文献标志码:C

宫颈癌、子宫内膜癌和卵巢癌是妇科常见的三大恶性肿瘤,发病率和死亡率均较高,严重威胁着广大妇女的健康。当前国际医疗模式正在将治疗重心向提前预防!迁移,加强妇科肿瘤预防工作,有助于早期发现和治疗妇科肿瘤,并最终提高妇科肿瘤患者的5年生存率。已知恶性肿瘤是由环境、营养、饮食、遗传、病毒感染和生活方式等多种不同的因素相互作用而引起的,所以目前尚无可利用的单一预防措施。恶性肿瘤的预防概念与其他疾病预防概念不同,它不仅着眼于减少恶性肿瘤的发生,而且着眼于降低恶性肿瘤的死亡率。国际抗癌联盟就此提出了恶性肿瘤的三级预防概念:一级预防措施是指消除或避免致癌因素,提高机体抗癌能力,防患于未然;二级预防是指对可能会发生癌瘤的人群做到早诊断和早治疗;三级预防是指对癌瘤患者合理科学治疗,提高生存率和生活质量。妇科肿瘤有一个逐渐发生的过程,因此重视早期症状及高危因素尤为重要。开展对妇科肿瘤高危人群的教育及随访,一方面可以从中发现癌前病变并及时治疗,是二级预防中的一级预防效应;另一方面可尽可能发现较早期的恶性肿瘤并进行治疗,故已成为妇科肿瘤预防工作的重点。本文主要围绕上述三大常见的妇科恶性肿瘤高危人群的肿瘤预防工作展开介绍。

1、妇科肿瘤高危人群

妇科肿瘤高危人群是指经流行病学研究后,认为比普通人群有更大的可能性患妇科肿瘤的这一特定人群。常见的三大妇科恶性肿瘤高危人群:

(1)子宫内膜癌的高危人群:包括肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟妇女,近亲家族中有子宫内膜癌病史者,长期应用雌激素的绝经后妇女,长期服用他莫西芬的乳腺癌患者,多囊卵巢综合征等。

(2)卵巢癌高危人群:包括未婚、未育、晚育、初潮提早、绝经延迟、母亲或姐妹有卵巢癌病史者,经常食用动物脂肪、蛋类、油煎食品或吸烟妇女。(3)宫颈癌高危人群:包括性生活过早的妇女,多孕早产的妇女,自身有多个性伴侣或配偶有多个性伴侣的妇女,曾经患有生殖道人乳头瘤病毒、单纯疱疹病毒、艾滋病毒感染或其他性病的妇女,吸烟、吸毒、营养不良的妇女,有宫颈病变(长期慢性宫颈炎、宫颈癌前病变等)的妇女。凡配偶有阴茎癌、前列腺癌或前妻曾患宫颈癌者均为高危男子,与高危男子有性接触的妇女,易患宫颈癌。

2、妇科肿瘤高危人群的教育

建立良好的生活方式是预防妇科肿瘤的有效方法,涉及饮食、计划生育、性生活、个人卫生等诸多方面,需要营养学、预防医学和临床医学多学科专业人士配合,对妇科肿瘤高危人群进行教育。在饮食方面,要教育妇科肿瘤高危人群科合理地调整饮食结构,如针对卵巢癌高危妇女,要提倡高蛋白、高维生素A、C、E饮食,避免高胆固醇饮食。在计划生育方面,对卵巢癌和子宫内膜癌高危妇女避孕宜用口服避孕药;对宫颈癌高危妇女,提倡晚婚和计划生育,对有多个性伴侣的高危妇女,建议使用避孕套避孕。在性生活方面,对宫颈癌高危妇女提倡健康、和谐的性生活,提倡一个性伴侣;要教育她们杜绝性生活过早、过多、乱交、滥交,多个性伴侣不良性生活方式。在个人卫生方面,对宫颈癌高危妇女要加强月经期、产褥期和性生活卫生宣教,男女双方应有专用器具洗涤外生殖器,特别是性交前的清洗,月经期和产褥期要避免性交;男方有包茎或包皮过长者,应注意局部清洗,最好做包皮环切术,这样不仅能减少妻子患宫颈癌的危险,而且也能预防男性阴茎癌的发生。

3、妇科肿瘤高危人群的随访

在妇科肿瘤预防的各种措施中,最重要、最容易做到的是定期的妇科体检。对妇科肿瘤高危人群坚持定期检查的重要意义就在于可以早期发现异常体征,如宫颈上皮内瘤变(CIN)、子宫内膜不典型增生等。因此,对妇科肿瘤高危人群切不可大意,认为自己目前无任何患癌迹象或因工作繁忙而忽视定期随访的作法均应及时纠正,以免错失及时发现恶变和及时治疗的良机。对于妇科肿瘤高危人群,要

充分发挥妇女防癌保健网的作用,整合预防医学、病理学、检验学、影像学等各学科的力量,加强对她们的密切随访和监测。子宫内膜癌高危妇女,应将超声检查作为常规检查的必要内容,通过超声检查来了解子宫内膜情况;如出现绝经后阴道出血或未绝经而经量增多或不规则阴道出血等情况,可行分段诊刮、超声、宫腔镜检查、血清CA、CT或磁共振检查。卵巢癌高危妇女最好每半年检查1次,并配合阴式超声检查。一旦发现卵巢肿瘤,要注意卵巢良、恶性肿瘤的鉴别,可进一步检查血AFP、HCG、CA、性激素等,必要时可行CT或磁共振检查。有卵癌家族史,特别是遗传性卵巢癌综合征(HOCS)的家族成员中,卵巢癌发病风险明显增加。HOCS家族成员中BRCA1和BRCA2突变携带者占半数以上,这些携带者患卵巢癌风险高达44%~56%。这类卵巢癌高危人群应从幼年开始进行防癌检查,每年1~2次妇科查体、血清CA检测和超声检查是必要的[1]。有宫颈癌高危因素的妇女应定期行宫颈细胞学检查、阴道镜检查、宫颈活组织检查,目前高危HPV检测已成为宫颈癌的一种重要的筛查手

段[2]。

4、妇科肿瘤高危人群的心理干预

妇科肿瘤高危人群往往会出现紧张、恐慌的情绪,有些妇女甚至因此而寝食难安。这些不良情绪严重影响了这些高危妇女的日常工作、学习和生活,而且还有可能引起她们机体内环境的紊乱、进而加速癌变的过程。可见,对妇科肿瘤高危人群进行适当的心理干预有助于预防恶性肿瘤的发生。建议可采取以下方式。

4、1认知干预

以集体干预的形式进行,由妇科、心理学和营养学等专业医师共同完成。请这些专业医师讲解有关妇科癌症的生理、病理知识和目前国内外医学的进展情况,

以及情绪状态、饮食结构、遵医行为对治疗有效性的影响。使这些高危人群对疾病有一个科学的、全面的了解与认知,并通过相关医学知识的健康教育和相关典型病例的示范作用及认同机制,从而以合理的认知来代替不合理的认知,解

除心理障碍。

4、2情绪与行为干预

由心理学医师采用一对一的治疗方式。了解这些高危人群不良情绪的根源,有针对性地化解不良情绪,提升正向的情绪。同时积极引导其与乐观豁达的患者交谈,使她们对治愈疾病充满信心。

4、2家庭干预

由心理学医师与这些高危人群家人进行沟通,帮助家人了解她们的心态,使她们能从家人那里得到呵护和心灵上的安慰,减轻她们的恐惧、焦虑、抑郁心理,增

强战胜疾病的意志和信心。

4、4心理社会支持系统

包括家庭、亲属、朋友、同事、医护人员、社区、志愿者及相关服务机构。社会支持系统的成员各自承担不同的角色:

(1)家庭:担当了社会支持中最突出的角色。为这些高危人群提供生活照料,帮助她们按计划随访和治疗,提供情感支持以排解各种心理痛苦。

(2)较密切的亲戚、朋友和同事,包括优秀的志愿者是为这些高危人群提供情感支持、生活帮助的重要力量。

(3)医护人员:侧重于疾病治疗过程中的症状观察和处理,帮助这些高危人群解决身心痛苦,为她们和家属提供健康指导咨询,评估患者心理问题,积极与心理学医师合作

(4)社会支持机构:由专业或非专业人员组成的癌症康复组织,为这些高危人群提供交流机会,采取多种形式给予精神和物质支持。

5、妇科肿瘤高危人群的医疗干预

5、1积极治疗癌前病变

CIN是子宫颈癌的癌前病变,CIN1、CIN2、CIN3发展为宫颈癌的危险分别为15%、30%和45%。子宫内膜增生是子宫内膜癌的癌前病变,单纯型子宫内膜增生、复杂型子宫内膜增生和不典型增生的癌变率分别为1%、3%和30%[3]。癌前病变发展到癌变是一个渐进的过程,如CIN发展到宫颈浸润癌历时可达十余年。积极治疗这些癌前病变,显然是预防妇科恶性肿瘤的重要环节。

5、2预防性卵巢切除术

卵巢癌起病隐匿,往往发现时已经处于疾病晚期,预后差。目前认为,卵巢癌是由多位点基因和环境因素相互作用导致的一种多因素遗传性疾病,有家族聚集倾向,故对于有生殖器官肿瘤家族史的高危妇女,如在绝经期因患子宫或一侧卵巢良性肿瘤时,对其正常的卵巢可考虑同时切除。有临床研究显示对HOCS妇女实行预防性卵巢切除术,可及时发现相当数量的临床隐性癌(包括卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌),这些靠常规筛查手段是难以发现的[4?5]。研究表明,对BRCA突变携带者实施预防性卵巢切除术,能显著降低术后乳腺癌、卵巢癌的发病风险

[6]。预防性卵巢切除术必须包括完整的附件,并要由有经验的病理医师对卵巢和输卵管标本进行全面而详细的检查,术后必须定期长期随访,注意发现有无腹膜癌和乳腺癌。

5、3合理应用性激素类药物

对子宫内膜癌高危妇女,使用口服避孕药可降低子宫内膜癌的发病率,建议对这些妇女可应用口服避孕药12个月以上。而长期服用他莫昔芬会增加子宫内膜癌的发病率,故服药需慎重,且要注意定期复查子宫内膜。此外,长期应用雌激素亦会增加子宫内膜癌的发病率,故建议在医师指导下应用雌激素,同时考虑联

合应用孕激素。

5、4人乳头瘤病毒(HPV)疫苗的应用

宫颈癌的主要病因是HPV病毒感染,持续的高危HPV病毒感染导致CIN

和宫颈癌的发生。年6月,一种HPV6、11、16、18四价重组疫苗GARDASIL在美国获准上市,继而在欧盟获准上市。该疫苗用于9~26岁女性,以预防6、11、16、18型HPV导致的宫颈、外阴和阴道癌及其相关的癌前病变和生殖器疣。最近,HPV16、18疫苗Cervarix又被FDA获准用于10~25岁女性,预防HPV16、18型感染。年,一项随机对照试验结果又进一步证明了24~45岁妇女接种HPV6、11、16、18四价疫苗的有效性[7]。这一研究为宫颈癌高危人群通过接种HPV疫苗来预防宫颈癌的发生提供了可能性。但由于这个随机对照试验的随访期仅为26个月,目前尚不清楚HPV疫苗对于24~45岁之间妇女的长期作用,还有待于进一步展开这方面的调查。

5、5早期发现,早期处理

卵巢良性肿瘤如继续生长,也有恶变的可能。对卵巢增大或卵巢囊肿有下列指征者,应及早行腹腔镜检查或剖腹探查:

(1)卵巢实性肿块。

(2)卵巢囊肿直径6cm。

(3)青春期前和绝经后期。

(4)生育年龄正在口服避孕药。

(5)囊肿持续存在超过2个月。凡乳腺癌、胃肠癌患者术后应常规妇科检查,并定期随访,以早期发现转移癌。

6、加强多学科合作

开展妇科肿瘤高危人群的教育及随访工作需要多学科的共同参与,如营养学专家帮助她们调整饮食结构,预防医学专家利用流行病学调研结果对她们进行教育并给予疾病预防的指导意见,心理学家帮助她们进行心理干预,遗传学、病理学、检验学和影像学专业人士利用各种检测手段协助临床医生对她们进行随访和监测,临床医生更是承担了对这些高危人群教育、随访和医疗干预的主要任务。而临床各学科中,除妇科外,内分泌科、乳腺外科、肛肠科、泌尿外科和皮肤科医生也常常会接触到妇科肿瘤的高危人群或其配偶及男友,他们也是协助妇科医生对这些高危人群进行教育、随访和医疗干预不可或缺的力量。

总之,为了有效预防妇科恶性肿瘤,应在全社会构筑三级防癌!体系,本着预防为主、防治结合的原则,联合心理学、营养学、预防医学、检验学、临床医学等多学科,从确立妇科肿瘤高危人群着手,建立涵盖对这些高危人群的随访、教育、心理干预和医疗干预的多层次的医疗预防体系。

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CancerTaskForce:clinicalmanagementre