以ldquo癫痫样发作rdquo

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病历资料

患者男，71岁

主诉：突发意识丧失伴抽搐40分钟。

现病史：患者于40分钟前饭后在坐位时无明显诱因突然出现身体倾倒，四肢强直、抽搐，双眼上翻，口吐白沫，后口角有红色泡沫状物，面色发绀，家人呼之不应，紧急给予胸外心脏按压，持续约10分钟患者逐渐转醒，但仍意识朦胧，周身乏力不适，急呼来院。完善脑CT后收入神经内科。

既往史：多年前有“脑梗死”病史，具体不详，未遗留后遗症。发现“高血压”5年，“冠心病”3年。

入院后查体：意识清楚，精神差，言语流利，智能正常，舌体右侧面见长约2cm裂口，心率次/分，心律不齐，脉搏短绌。余未见异常。

入院时辅助检查：

脑CT示陈旧梗死灶。

入院时心电图：房颤伴快速心室率，左前分支阻滞，ST-T改变。

入院当晚（距入院约12小时），患者诉心前区疼痛明显，咳嗽加重。追问患者，此次发病前1天曾有心前区一过性疼痛，具体描述不清。急查心电图及心肌酶谱、肌钙蛋白、胸部CT。

心电图与入院时比较ST-T有动态改变

心肌酶学检查异常

请心内科会诊，考虑急性冠脉综合征，给予阿司匹林、替格瑞洛、单硝酸异山梨酯。

次日早晨复查心电图、血生化及肌红蛋白，均有动态改变。

入院第二天，患者仍诉胸部疼痛，翻身及咳嗽时加重，局部按压疼痛明显，行肋骨三维重建CT，示左侧第三肋骨骨折，第4、5、6肋骨不全骨折表现。

完善脑核磁共振：双侧额顶枕叶、放射冠区、基底节区及脑干区多发梗死、缺血及软化灶。

该患者入院后经吸氧、心电监护、抗血小板聚集、稳定斑块、扩冠、改善心脑供血等综合措施，未再出现意识丧失及抽搐发作，心电监护亦未再发现心律不齐。在院11天，咳嗽时胸痛明显减轻，床边活动无胸闷心慌，饮食及精神较好，心脏听诊心律规整无杂音，办理出院。

问题

是癫痫样发作吗？

发作的病因是什么？

诊疗思路

1·患者老年男性，既往无癫痫病史，此次急性起病，以意识丧失、四肢抽搐为主要症状，从发作表现，符合癫痫样发作的特点。这个年龄第一次发作，要考虑继发性，这就要寻找排查可引起癫痫样发作的一个个病因。

2·继发性癫痫样发作常见于脑部疾病，比如脑血管病、颅内占位、颅内感染、颅脑外伤等，另外，内分泌疾病、电解质紊乱、肝肾功能异常、中毒以及心脏泵血功能异常引起的脑部缺血缺氧，均可导致癫痫样发作。

3·从患者入院后的脑CT、核磁共振看，虽然有白质疏松，多发缺血梗死灶脑小血管病表现及脑萎缩，但结合入院后神经系统查体及病情观察，脑血管病引起的抽搐可排除，同时也排除颅内占位。患者无中毒、外伤及感染史，再结合血常规及肝肾功、电解质、血糖等检查，亦排除了代谢、电解质紊乱、肝肾脑病。

4·进入临床需高度重视的重点，是否是心脏泵血异常，血压降低，脑部缺血缺氧而出现的惊厥性晕厥—阿-斯综合征呢？

由患者入院后的心电图及心肌酶学的动态改变可看出，该患者存在可转复的房颤及心肌缺血、损伤的动态改变，由此考虑患者当时的抽搐发作为心源性的阿-斯发作，遗憾的是患者未进一步完善冠脉CTA及心脏彩超和动态心电图检查。

知识拓展

阿-斯综合征为心源性晕厥，可伴肢体抽搐、二便失禁，临床上极易误诊为脑缺血发作及癫痫。据报道，晕厥期间抽搐发作率可高达4%～40%。阿-斯综合征因循环障碍时间长，可出现强直痉挛，随后出现少量的全身抽搐，称为惊厥性晕厥。惊厥性晕厥和癫痫发作在表现上差异较小，两者之间具有共同的症状学特点，如意识丧失、全身痉挛、瞳孔散大、流涎、尿失禁和发作后疲倦等，有时很难分辨。因此，对癫痫或晕厥的诊断不能单凭有无这些症状或分类之中的一项或几项来判别，应仔细分析癫痫与晕厥的全面临床表现，同时更要重视发作时是否有恶性心律失常及血压是否正常，如是否触及大动脉搏动、心音听诊是否清晰等。

临床上遇到首次癫痫样发作患者一定要查动态心电图，动态心电图检查能确定反复发作神志不清与心律失常的相关性，被认为是诊断阿-斯综合征的金标准，但动态心电图要注意与发作同步。

业精于勤，荒于嬉

行成于思，毁于随

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