鹦鹉热肺炎二宏基因组测序助力少见菌感

基础病史

患者：女，67岁，农民，.09.22入院主诉：咳痰、气喘，伴发热1周现病史：患者一周前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰，痰量较少，胸闷、气喘，发热，最高温度达40℃，.09.20医院行胸部CT检查，考虑为肺部重症感染，予以对症治疗（具体不详），发热伴胸闷、气喘未见明显好转，为求进一步诊治，收住我科。病程中精神尚可，食欲欠佳，小便正常，大便干燥。

既往及个人史

既往有高血压病史1年，甲亢病史9年，目前已停药。

否认其他疾病史。

否认吸烟及饮酒史。

体格检查

体温：37.8℃，血压/mmHg；

脉搏：86次/分；

呼吸：21次/分；

一般状态：一般情况可，营养一般，慢性面容；

肺部体征：两肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。

实验室检查

.09.22

血常规示：WBC3.91*10^9/L，NEUT%78.2%，RBC3.31*10^12/L，HGB97g/L，PLT*10^9/L。

血气分析示：PH7.5，pCO.5mmHg，pOmmHg，cSO.4%，pO2/FIO.2mmHg%，FIO%。

脑钠肽组合：N-端脑钠肽前体pg/mL肌钙蛋白0.01。

降钙素原：0.20ng/mL。

凝血：纤维蛋白原6.64g/L，D-二聚体0.63mg/L。

电解质：钾2.75mmol/L。

CRP：66.17mg/L。

心肌酶谱、肾功能基本正常。

.09.23

肝功能：谷丙转氨酶48u/L，谷草转氨酶44u/L，总蛋白53.1g/L，白蛋白21.5g/L。

电解质：钾3.26mmol/L。

血沉：85mm/h。

.09.23

呼吸系统肿瘤标记物：铁蛋白ng/mL，余正常。

血清结核抗体、肾功能、糖化血红蛋白、大便常规、小便常规、心肌酶谱、GM实验、G实验、术前三项乙肝五项、T-SPOT未见明显异常。

辅助检查

.09.22

心电图：1.窦性心律；2.房性早搏。

.09.22

浅表淋巴结B超：右侧颈部淋巴结，部分稍大，左侧颈部淋巴结，请结合临床、甲状腺右叶无回声。

.09.23

心脏彩超：左房增大，左室舒张功能减低、三尖瓣轻度、主动脉瓣少量、二尖瓣少量反流、轻度肺动脉高压（LVEF72%）。

.09.23

腹部及胸腔B超示：肝脏多发囊肿、肝内高回声，考虑血管瘤、胆囊息肉样病变、双肾小囊肿、双侧胸腔少量积液，左肺部分实变。

影像学检查

年9月23日影像学诊断：

右肺上叶、左肺下叶病变，炎症可能，建议抗炎后复查以排除肺炎型肺CA，双侧胸腔少量积液。

临床诊断

1.肺部阴影

炎症？肿瘤？结核？2.双侧胸腔积液，高血压，电解质紊乱，低蛋白血症。

治疗

予以抗感染（美罗培南、莫西沙星）平喘、祛痰、营养支持、纠正电解质紊乱等对症治疗。

辅助检查

.09.25

PPD阴性；

肝功能：谷丙转氨酶44u/L谷草转氨酶52u/L总蛋白58.2g/L白蛋白28.2g/L；

肾功能正常；

电解质：钾3.74mmol/L；

血常规示：WBC4.28*10^9/L，NEUT%63.4%，RBC3.46*10^12/L，HGBg/L，PLT*10^9/L。

.09.25

降钙素原＜0.05ng/mL。

纤维支气管镜检查管腔未见明显异常。

.09.26

刷片抗酸杆菌涂片阴性、肺泡灌洗液G-Xpert阴性。

.09.27

刷片革兰氏染色阴性、肺泡灌洗液结核DNA阴性、肺泡灌洗液结核RNA阴性。

血气分析示：PH7.46，pCO.7mmHg，pO.6mmHg，cSO.0%，pO2/FIO.1mmHg%，FIO%。

.09.28

肺泡灌洗液呼吸道感染病原体谱阴性。

送检mNGS

.09.28mNGS结果

更换治疗方案

原方案：予以抗感染（美罗培南、莫西沙星）平喘、祛痰、营养支持、纠正电解质紊乱等对症治疗。

现方案：予以抗感染（阿奇霉素、莫西沙星）平喘、祛痰、营养支持等对症治疗。

呼吸科会诊

会诊意见

1.病史敬悉，同意贵科诊治。

2.血象正常，肺泡灌洗液mNGS提示：鹦鹉热衣原体。刷片抗酸、革兰氏染色、肺泡灌洗液结核RNA、结核DNA、G-Xpert均为阴性、PPD阴性、G实验、GM实验阴性。

3.符合衣原体肺炎，继续莫西沙星联合阿奇霉素治疗。4.必要时可左下肺活检。

治疗后复查结果

.10.01

血常规示：WBC4.96*10^9/L，NEUT%74%，RBC3.71*10^12/L，HGBg/L，PLT*10^9/L。

肝功能：谷丙转氨酶20u/L谷草转氨酶19u/L总蛋白76g/L白蛋白37.9g/L。

肾功能正常、电解质正常。

心电图：心电图显示正常。

肺部影像学对比

影像学诊断：右肺上叶、左肺下叶病变，炎症可能，较.09.23相比有吸收，建议抗感染治疗后复查，两侧胸腔少量积液。

鹦鹉热肺炎

病原体及发病机制鹦鹉热衣原体首次分离自鹦鹉，且鹦鹉是最常见的宿主，故而得名鹦鹉热又称鸟疫，传染源不限于鹦鹉科鸟类还包括禽类等，主要引起鸟、禽腹泻、眼鼻发炎等。其次宿主为人以外的哺乳动物。人接触受感染的动物后会发病，其中隐性感染、亚临床感染相当多见。感染后免疫力不持久，易复发及再感染。急性发病期偶可通过呼吸道引起人与人之间传播。病原体吸入后首先在呼吸道局部的单核-巨噬细胞系统中繁殖之后经血液循环播散到肺及其他器官，引起肺部炎性病变及肝、脾、心、肾等损害，以肺部损害表现为主。

衣原体能产生类似革兰氏阴性菌的内毒素物质，抑制宿主细胞代谢，直接破坏宿主细胞。在体内抗衣原体的免疫应答过程中T细胞与感染细胞的相互作用也会导致免疫性病理损伤。

临床诊断标准

确诊依赖于实验室检查。诊断主要依据患病禽类接触史和血、支气管分泌物作细胞培养发现病原体。血清补体结合试验不能区别衣原体种类，但结合患病禽类接触史，仍不失为简便的诊断方法。

双份血清抗体滴度有4倍增加，或单次效价在1：64以上即具有诊断价值。微量免疫荧光试验（MIF）是目前国际上标准的鹦鹉热衣原体血清学方法其敏感度和特异度均很高，但需排除类风湿因子所致的假阳性。

临床特点

本病潜伏期1~2周，长者达4周。发病隐袭，少数无症状，轻者为流感样，中重度者急性起病，寒战高热，伴相对缓脉。患者头痛、乏力、肌肉痛等。1周左右出现咳嗽、咯少量黏液痰。重症者可出现肺实变体征、黄疸、肝脾肿大、横纹肌溶解、甚者死于败血症、肾衰、胰腺炎等；孕妇可出现流产，部分患者可感染眼结膜炎。

实验室检查WBC正常，ESR快；WBC增高，提示同时伴有其他细菌感染，研究表明38.7％的鹦鹉热患者同时伴有其他细菌感染。影像学特点鹦鹉热肺炎X线胸片表现为不同程度渗出、实变、为胸膜下淡薄阴影，密度不均，病变呈扇形，此病的病灶可累及整个肺叶，实变区有支气管气像，实变以外侧肺野较明显；CT可发现少量胸腔积液。治疗

四环素类和氯霉素可有效的治疗鹦鹉热衣原体肺炎，但四环素不能用于孕妇和儿童。首选治疗为四环素，或用氯霉素口服。亦可用红霉素口服。新生儿和婴儿的用法为红霉素。应注意鹦鹉热的治疗显效较慢，发热等症状一般要48-72小时可控制。

医院合伙人：--

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