女子患卵巢肿瘤理赔拒赔,新华保险这波操作
2021-3-13 来源：不详 浏览次数：次从事白癜风的临床研究 https://m-mip.39.net/disease/mipso_5429169.html
大家好，我是妈保，入行保险十年的运营八爪鱼一枚。
今天聊一个大家最关心的问题，理赔~
最近有个被全网吐槽痛骂的拒赔案例，今天妈保就带大家来看一下
1
事情是这样的
年4月，吉林侯女士买了一份新华健康无忧C1重疾险。
重疾保额10万、交20年，并附加了住院无忧医疗险、特定心脑血管疾病疾病保险，年保费元。
保单信息如下：
今年6月份，侯女士发现自己腹部有包块，于是前往医院就医。
检查诊断为卵巢肿瘤，入院进行手术切除左侧卵巢附件切除术和右侧卵巢瘤核出术。
术后病理结果为：
1.左侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤合并粘液性囊腺瘤，局部见卵巢甲状腺肿类癌，编码为D39-；
2.右侧卵巢成熟型畸胎瘤伴巨细胞反应，编码为R19-；
随后侯女士申请理赔，新华保险核赔拒赔，但没说明白究竟哪里不构成理赔条件。
侯女士则认为自己的情况已经符合，不得已，医院请医生写了情况说明，证明就是属于恶性肿瘤：
第二次提交资料，依然被拒赔，理由还是不够理赔条件。
女士当然不乐意啊，又气又急的。转头找了当地的民生类节目《守望都市》的记者，想把这个事闹大，来讨个说法。
然后精彩的部分来了。
公司的理赔专员一问三不知，面对记者的提问，回答说“这把我问住了，我不太知道……”
“我专业不够了，专业审核员说，女士的疾病不在赔付范围……”不止侯女士懵，连记者都懵圈了，不知道该怎么问下去。节目在抖音等视频平台播出后引起轩然大波，被全网痛骂。
2作为观众，大家觉得气愤，是因为不自觉地代入了侯女士的角色。
买了重疾险，医院检查出是卵巢肿瘤，感觉是很严重的疾病。结果保险公司拒赔了，而且还不说清楚为什么拒赔。明明医生都写了这个病是属于“恶性肿瘤”呀，怎么这就不算数了呢？这搁谁身上谁不生气啊。
真是不能忍~~
视频在这里感兴趣的可以看一下
妈保只能说
大兄弟，够实诚！
事情闹到这里，就是不知道这位大兄弟的工作还能不能保的住！
3到底该不该赔？
抛开前面的个人情绪我们来分析一下侯女士的病情，到底该不该赔。
从医生的情况说明看，侯女士的病情属于恶性肿瘤。
但临床医学与核保医学是有分别的，该不该赔，还要看是不是符合理赔条件。
按照视频中提供的资料，侯女士左侧卵巢的病情相对严重：
诊断为成熟型囊性畸胎瘤，局部见卵巢甲状腺肿类癌，编码为D39-，并进行了手术切除附件。
成熟型囊性畸胎瘤，是比较常见的良性肿瘤。
卵巢甲状腺肿类癌呢？
类癌，也就是神经内分泌肿瘤。
据资料，类癌可发生于多种器官，最常见的部位为胃肠道，而原发于卵巢的类癌较为罕见，仅占全身各部位类癌的5%，在卵巢恶性肿瘤中小于0.1%。
另据资料显示，卵巢甲状腺肿类癌是一种生长缓慢的低度恶性肿瘤，恶变率小于0.1%（资料来源于实用医技杂志年7月第20卷第7期《卵巢甲状腺肿类癌临床病理分析》）。
按照现行的重疾险统一规范的恶性肿瘤定义，没有对神经内分泌肿瘤作特别说明。
而按照编码D39-，归类于动态未定的肿瘤，需要进一步观察确诊。
新华保险总部的核赔拒赔，大概就是据此而来，倒也不算无理拒赔。
4但是呢，案情刚好发生在重疾险定义新旧交替之际，虽然新的定义还没有正式施行，但意见征求早已截止。
在即将施行的新的恶性肿瘤定义中，不属于恶性肿瘤情况的第7条，提到ki67不大于2%的神经内分泌肿瘤不在保障范围内。
而侯女士左侧卵巢甲状腺肿类癌，术后病理结果显示ki67是5%+。
那么按新的定义，侯女士的病情就是符合恶性肿瘤赔付要求的，保险公司应该赔付。
另外，新的健康险管理办法第二十三条规定：
健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。
当然这些都是有争议的，站在各自的利益点上，就是公说公有理、婆说婆有理。
种情况下，该不该赔，就看双方的博弈。
解决方案大概有两个：
1.新华保险迫于舆论压力，与侯女士协商，直接赔付了事；
2.双方谁也不让步，直接走司法程序，由法官来判定。
5活该被骂
新华的这波拒保操作真的是有点骚啊·活该被全网痛骂·
从上面的分析来说，新华保险北京核赔专员的核赔结论有理可依，并不是无理拒赔。
但凡保险公司分公司的理赔专员专业程度高一点，详细给这位女士解释清楚为什么不可以赔付，理赔标准具体是什么，哪里不达标，什么样的情况下可以赔。
侯女士也不至于感觉自己被骗了，非要去这件事情闹大。
保险公司这种傲慢又不专业的态度，对侯女士来说，她的理赔感受非常差。
除了保险公司缺乏沟通一问三不知的这种生硬和不专业，妈保也一直好奇，侯女士购买的保险是通过什么途径购买的?为什么自己的代服务人员在理赔的过程中一直是缺失的？！
真的不太了解侯女士的购买渠道，但是保险产品真的是非常复杂的金融产品，没有相关的知识储备再加上不专业的理赔人员很容易产生摩擦。
一个专业的代理人或者经纪人应该起到桥梁作用，用扎实的专业知识来帮助双方沟通，遇到无理拒赔的时候也可以为客户争取应有的利益，而不是人情单卖保险，出事的时候却找不到人。
但求好险不言套路，坚决抵制割韭菜行为
我是妈保,内容可能会有些枯燥，但一定不是套路文；更新频率不会太快，但是全是干货~~
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