成人甲减诊治指南推荐

成人甲减诊治指南推荐

来源中华内分泌代谢杂志

甲减的诊断思路

推荐1：血清TSH和游离T4(FT4)、总T4(TT4)是诊断原发性甲减的第一线指标。(推荐级别：A)

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原发性甲减的治疗及目标

推荐2：原发性临床甲减的治疗目标：甲减的症状和体征消失，血清TSH和TT4、FT4水平维持在正常范围。(推荐级别：A)

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L-T4治疗剂量

推荐3：左甲状腺素(L-T4)是甲减的主要替代治疗药物．(推荐级别：A)

推荐4：甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化。(推荐级别：A)

推荐5：甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定，要个体化。(推荐级别：A)

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L-T4服药方法

推荐6：L-T4的服药方法首选早饭前1小时，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上。(推荐级别：A)

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L-T3的应用

推荐7：不推荐单独应用L-T3作为甲减的替代治疗药物。(推荐级别：F)

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干甲状腺片的应用

推荐8：干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含T3量较大，目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物。(推荐级别：E)

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L-T4和L-T3的联合应用

推荐9：不推荐常规使用L-T4/L-T3联合用药治疗甲减。(推荐级别：I)

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治疗监测指标

推荐10：补充L-T4治疗初期，每间隔4～6周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每6～12个月复查1次上述指标。(推荐级别：B)

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亚临床甲减

推荐11：亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征。诊断主要依赖实验室检查。需2～3个月重复测定血清TSH及FT4或TT4水平，TSH升高且FT4、TT4正常，方可诊断亚临床甲减。(推荐级别：A)

推荐12：根据TSH水平，亚临床甲减可分为两类：轻度亚临床甲减(TSH10mIU/L)和重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)。(推荐级别：C)

推荐13：重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)患者，主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。(推荐级别：B)

推荐14：轻度亚临床甲减(TSH10mIU/L)患者，如果伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗。(推荐级别：C)

妊娠期甲减

推荐15：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗。(推荐级别：A)

推荐16：根据妊娠特异性TSH和FT4参考范围诊断妊娠期甲减和亚临床甲减。(推荐级别：A)

推荐17：L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选替代药物。(推荐级别：A)

推荐18：既往患有甲减或亚临床甲减的育龄妇女计划妊娠，调整L-T4剂量，使TSH在正常范围、最好TSH2.5mIU/L再妊娠。(推荐级别：B)

推荐19：妊娠期诊断的临床甲减应立即L-T4足量治疗，TSH尽快达标。(推荐级别：A)

推荐20：妊娠期甲减和亚临床甲减治疗的血清TSH目标：T1期0.1～2.5mIU/L，T2期0.2～3.0mIU/L，T3期0.3～3.0mIU/L。(推荐级别：B)

推荐21：血清TSH和FT4/TT4应在妊娠前半期每4周监测一次，TSH平稳可以延长至每6周一次。(推荐级别：B)

推荐22：妊娠期亚临床甲减妇女，TSH正常参考范围上限，不考虑TPOAb是否阳性，应开始使用L-T4治疗。(推荐级别：B)

推荐23：临床甲减患者产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用L-T4，均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指标。(推荐级别：B)

.黏液性水肿昏迷

推荐24：黏液性水肿昏迷是甲减的危重急症，病死率高，应积极救治。治疗上除了给予L-T4之外，有条件时还需静脉注射L-T3。(推荐级别：A)

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中枢性甲减(centralhypothyroidism)

推荐25：继发于下丘脑和垂体的甲减，以血清FT4、TT4达到正常范围作为治疗的目标，不以TSH作为监测指标。(推荐级别：A)

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甲状腺激素抵抗综合征(RTH)

推荐26：当血清T4、T3水平升高，但是TSH不被抑制时，提示甲状腺激素抵抗综合征(RTH)，要注意鉴别诊断。伴有甲减症状的RTH可选择TH治疗，对伴有甲亢症状的RTH可对症和选择三碘甲腺乙酸治疗。(推荐级别：B)

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甲状腺功能正常病态综合征(euthyroidsicksyndrome，ESS)

推荐27：甲状腺功能正常的病态综合征不建议甲状腺激素替代治疗。(推荐级别：E)

甲减误区知多少？

作者：医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华

来源：医学界内分泌频道

　　甲状腺机能减低症（简称“甲减”，hypothyroidism）是由于各种原因造成甲状腺素生成减少，或因外周组织对甲状腺素的敏感性减低，继而引起一系列代谢减退的表现。很多人都知道“甲亢”，但对于“甲减”却知之甚少。事实上，近年来“甲减”的发病率已经超过“甲亢”，一跃成为威胁百姓甲状腺健康的头号杀手。但因其起病隐匿、症状不典型，早期难以发现，往往长期被漏诊或误诊，因而所带来的健康危害反而更大，故应引起全社会的高度重视。

“亚临床甲减”也属于“甲减” 　　

　　错。所谓“亚临床甲减”是指血清甲状腺激素（T4、T3、FT4、FT3）水平正常而促甲状腺激素（TSH）升高的情况。而甲减的定义是：“由于甲状腺激素合成和生理效应不足引起的全身性疾病”。亚临床甲减由于甲状腺激素水平处于正常范围，所以，“亚临床甲减”不属于“甲减”。

“亚临床甲减”一概不必治疗 　　

　　错。“亚临床甲减”是介于正常和甲减之间的一种过渡状态，如果不加干预，每年大约有5~15%的“亚临床甲减”发展为“临床甲减”。现有大量证据表明：“亚临床甲减”与高脂血症、心脑血管疾病、受孕机率、孕产期安全及后代智力异常等均有一定关系。

　　亚临床甲减治疗的益处主要体现在以下几个方面：首先，甲状腺素（L-T4）治疗能有效地预防甲减的发生；其次，甲状腺素治疗能改善血脂的状况，降低心血管疾病的发病率和死亡率；第三，甲状腺素治疗可在一定程度上改善亚临床甲减的症状，如疲乏、嗜睡、畏寒、抑郁、记忆力下降等等；最后，甲状腺素治疗对卵巢排卵功能减退和不育症的治疗有帮助。

　　亚临床甲减是否需要治疗应因人而异，区别对待。目前公认以下亚临床甲减患者需要治疗：①TSH＞10mIU/L；②合并甲状腺肿；③胆固醇显著升高；④准备怀孕或处于妊娠期的女性。而对于亚临床甲减伴冠心病患者不主张进行替代治疗。

甲减纠正后，便可停药 　　

　　错。导致甲减的病因很多，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺手术或放疗后、抗甲状腺药物服用过量、碘缺乏、亚急性甲状腺炎的甲减期等等。其中，大多数甲减（如桥本甲状腺炎、甲状腺手术或放疗后）都是永久性的，需要终身服药。只有少部分甲减（如亚急性甲状腺炎、药源性甲减或碘缺乏甲减）是暂时性，可经治疗后痊愈，而无需终身服药。

　　许多患者将终身服药看成了一种负担，其实大可不必。“甲减”表明体内缺少甲状腺激素，终身服药的目的就是补充身体缺少的甲状腺激素，一般服用几周后甲状腺功能便可基本恢复到正常水平。如果随意停药，原来消失的症状可在1～3个月内再次出现，患者会出现怕冷、少汗、乏力、体温偏低等一系列代谢降低的症状且对脏器的损伤往往是不可逆的。尤其在怀孕期间，此时母亲对甲状腺素的需求增加，若补充不足，会影响胎儿生长。

妊娠期甲减与普通人甲减的控制标准是一样的 　　

　　错。普通人群血清TSH的正常范围是0.3～5.0mU/L。妊娠期间由于受多种因素的影响，TSH参考范围与普通人群不同。目前尚无妊娠期特异性的TSH参考范围，但国内外一致的观点是在妊娠早期（妊娠12周前）TSH参考范围应低于非妊娠人群20%～30%。美国甲状腺协会（ATA）推荐TSH2.5mIU/L作为妊娠早期TSH的上限，超过2.5mU/L即可诊断为“妊娠期甲减”。妊娠期甲减的治疗目标是妊娠早期血清TSH水平＜2.5mIU/L，妊娠中期和晚期＜3.0mIU/L，FT4保持在非孕妇正常范围的上1/3水平。

甲减妇女怀孕后需停止甲状腺素治疗 　　

　　错。有些甲减妇女，因为担心甲状腺素对胎儿有影响，于是在准备怀孕前或妊娠期间擅自中断甲状腺激素治疗，这种做法非常错误。

　　首先，准备怀孕的甲减妇女，若停止甲状腺激素治疗，由于排卵异常一般不易受孕。再者，怀孕的前12周是胎儿大脑发育的关键时期，而在孕12周以前胎儿自身甲状腺尚未发育成熟，胎儿所需的甲状腺素几乎全部来自母体，如果孕妇甲减没有及时治疗，将会导致新生儿智力发育受损和生长发育障碍，此外，还会增加流产、早产、胎盘早剥等产科并发症，威胁到母亲和胎儿的生命。

　　有鉴于此，如果在妊娠前已经确诊为甲减，应及时调整左旋甲状腺素（L-T4）的用量，将血清TSH调整至2.5mU/L后再怀孕；如果是妊娠期间发现甲减，则要尽快地、足量地补充L-T4，使甲状腺功能尽快恢复正常，以最大限度消除甲减对胎儿造成不良影响。L-T4的起始剂量是～?g/天。

　　一般说来，甲减妇女妊娠后对L-T4需求量通常比非妊娠者增加30～50%，原因是妊娠状态下对甲状腺激素需求量增加和TSH控制上限目标值减低。所以要及时增加L-T4剂量，而不是减少或停用L-T4。分娩后产妇应及时减少L-T4剂量，恢复到妊娠前水平。

甲减产妇不宜哺乳 　　

　　错。到目前为止，尽管甲减妇女广泛使用左甲状腺素（L-T4），但无任何证据表明本品会对胎儿产生危害，即便是在服用较大剂量L-T4治疗的情况下，哺乳时分泌到乳液中的甲状腺激素的量也不足以导致婴儿发生甲状腺功能亢进或TSH分泌被抑制，因此，甲减产妇服用优甲乐对宝宝是安全的，完全可以放心母乳喂养。

服用左甲状腺素没什么讲究 　　

　　错。左甲状腺素最好选在清晨空腹服用，这样有利于吸收。但如果服用剂量较大，也可以分次服用，但是不建议晚上服用，因为这是兴奋性激素，晚上服用可能会导致失眠等情况的发生。另外，左甲状腺素（L-T4）应避免与铁剂、钙剂、复合维生素制剂、豆制品一起服用，间隔应在4小时以上，因为上述药物会影响甲状腺素的吸收。

感谢您对“一附院内分泌科”