1420肿瘤笔记原发灶不明的恶性
2018-4-12 来源：不详 浏览次数：次作者：徐朋朋来源：肿瘤资讯
1.临床上部分患者只有转移瘤的特征和临床表现，无法找到原发肿瘤部位，将这部分恶性肿瘤称之为原发灶不明的恶性肿瘤（CUP）。此类肿瘤约占全部恶性肿瘤的3%-10%，其中发病率较高的是原发灶不明的转移癌。
2.CUP的中位发病年龄约60岁左右，男女发病率基本相似，目前尚未对影响其预后的因素达成一致，但有报道提示，体力状态差、肝转移及血清LDH水平可能与预后差相关。
3.CUP总体来说，约有20%的患者预后较好，80%的患者预后不佳，1年的生存率约50%，5年生存率约10%。
4.对CUP患者的原发部位进行鉴别诊断时，充分考虑患者的临床因素。男性患者的转移癌排查前列腺癌、生殖细胞瘤等；女性患者尤其需注意乳腺、卵巢等器官来源的可能性；腋窝淋巴结多见于乳腺癌转移；腹股沟淋巴结多来源于腹、盆腔脏器的转移；年龄小的患者需警惕生殖细胞瘤和非上皮来源性肿瘤可能。
5.CUP的病理类型主要包括三类：①转移性鳞癌；②转移性腺癌（包括无法分类的癌）；③转移性神经内分泌癌，其诊断与治疗策略不尽相同。
6.原发灶不明的转移性鳞癌约占全部CUP的5%-15%，颈部淋巴结是最常发生的部位，不同部位的转移性鳞癌的治疗效果相差很大。
7.人体淋巴结共有余枚，头颈部淋巴结约占总淋巴结的1/3，约-枚，其可以引流除下肢部位以外所有部位的转移病灶。
8.颈上、中部淋巴结受累，应怀疑原发于头颈部的肿瘤；下颈部和锁骨上淋巴结受累时，应考虑肺癌的可能（下颈部和锁骨上淋巴结受累预后多较差，其常是隐匿性肺癌的常见转移部位）。
9.累及颈部和锁骨上淋巴结的鳞癌可按局部晚期头颈部肿瘤进行处理，治疗的关键在于综合治疗。按照受累淋巴结大小可将其分为N1-3。
10.N1（转移淋巴结最大直径≤3cm），①若诊断为中/高分化鳞癌，则给予患侧颈部淋巴结清扫术，术后给予颈部放疗50-50Gy；②若诊断为低分化鳞癌，给予手术+术后放疗；先给与放疗或放疗+化疗（铂类+博来霉素+5-Fu）也是可选策略。治疗后无残留，可密切随访；若有残留，给予根治性颈部淋巴结清扫。
11.N2（3＜N2≤6cm），此类患者往往先给与术前化疗2个周期，若有效可加用1周期，然后行颈部淋巴结根治性清扫术，术后给予放疗。若患者耐受良好，待放疗结束后再给予3-4周期化疗。
12.N3（＞6cm）首选化疗，若化疗有效且有手术可能可给予颈部淋巴结清扫术；若说有困难，可给予局部放疗，放疗后有手术指征者，可行手术治疗。多数患者放疗后仍需给予2-4周期化疗。
13.对于原发灶不明腹股沟转移的鳞癌患者推荐行腹股沟淋巴结清扫联合或不联合局部放疗。
14.全身化疗对于CUP转移性鳞癌疗效不甚理想，化疗方案多选择以铂类为基础的双药或三药方案，总有效率25%-55%，中位生存时间9-12个月。由于发病率较低，目前常没有大样本的研究。
15.FP方案广泛用于转移性肛管癌、头颈癌、食管癌及胃癌的治疗。KhansurT评价了该方案在原发灶不明的转移性鳞癌中的疗效，其有效率为53%；KusabaH也证实了该方案的疗效，其有效率为54.5%。（此两项研究入组患者的病例数较少）
16.DP（多西他赛+顺铂）在肺癌、食管癌及胃癌治疗中有明确疗效。年有研究评价该方案在CUP中的疗效，45位患者接受DP方案治疗，总有效率为65.1%。
17.GP方案：3年一项II期研究，78例患者原发灶不明的转移癌患者（绝大多数为高分化腺癌），随机分入GP组和IP组，其中GP组有效率为55%，中位生存期8个月；年GrossGoupilM进行的II期研究，评价GP方案和单药P的有效性，GP组1年生存率为46%，中位生存期11个月。（虽然该方案可能有不错的疗效，但是尚缺乏大规模临床试验）
18.DCF（顺铂+多西他赛+5-Fu）该方案是头颈癌、胃癌和食管癌的常用方案。PosnerMR进行III期临床对研究（DCFVS.PF），证实DCF在头颈鳞癌（无远处转移）有效率为72%，高于PF组（64%）。该研究结果提示三药联合方案可能对原发灶不明的转移性鳞癌有不错的疗效。
19.TP（紫杉醇+顺铂）目前尚无大规模的临床试验对此方案在原发部位不明的转移性鳞癌中有效的进行评估。
20.原发灶不明的转移性腺癌是CUP最常见的类型，约占全部病例的60%，患者的典型表现为年龄较大，转移广泛。此类疾病发展快，预后差，中位生存期仅有3-6个月。
21.原发灶不明的转移性腺癌光镜下共同特点是：肿瘤细胞呈腺样排列，部分肿瘤具有特殊的光镜下特点（如卵巢癌的乳头状结构；胃癌的印戒细胞癌）。
22.颈部及锁骨上区域的淋巴结转移性腺癌较多见，原发器官主要包括甲状腺、肺、胃肠道、乳腺等。如果男性患者且年龄40岁，应检测PSA水平。
23.腋窝淋巴结转移癌最多见于女性患者的乳腺癌转移，其次为肺癌转移。如果男性患者且年龄40岁，也应检测PSA水平。
24.纵膈淋巴结转移癌最常见的原发部位为肺和乳腺，其次应注意混合型畸胎瘤及其他生殖细胞肿瘤。
25.肝转移瘤多来自于全身器官肿瘤的血行转移，最多见于胃肠道，其预后较其他原发部位好，肺和乳腺也常发生肝脏转移。
26.女性患者腋窝淋巴结阳性应高度怀疑转移性乳腺癌可能，特别是没有其他部位转移的情况下。若患者ER、PR阳性及CA升高，则更加强烈的提示转移性乳腺癌。此类患者应按照II期乳腺癌处理（清扫腋窝淋巴结以清除局部病灶；行乳房切除或者放疗以降低局部复发率）。经恰当治疗，其预后与II期乳腺癌相似。
27.腹腔的广泛性转移癌通常是卵巢癌的典型表现，偶尔来自胃肠道或是乳腺。此类患者除非有明确的证据证明肿瘤起源于胃肠道或者乳腺，否则应按照III期或者IV期的卵巢癌处理。（先行肿瘤细胞减灭术，再行术后辅助化疗）。铂类联合紫杉醇是理想化疗方案，30%-40%的患者可达到CR，平均生存期可达36个月。
28.男性患者出现骨转移时，首先考虑来源于前列腺癌的可能，尤其是转移病灶为成骨性病灶时，来源于前列腺的可能性更大。若PSA阳性，先行内分泌治疗，内分泌治疗无效时，则给予化疗。
29.位于纵膈的局限性转移性腺癌来源于生殖细胞瘤或NSCLC的可能性大。如果无法确定肿瘤来源，则根据年龄进行分类治疗。①年龄40岁，按分化差的生殖细胞瘤进行治疗；②年龄50岁，按NSCLC进行治疗；③年龄在40-50之间的患者，需进行综合分析，决定按生殖细胞瘤或是NSCLC进行治疗。
30.AmelaEY等对39项研究进行荟萃分析（38项II期研究+1项III期研究），并没有发现优越的化疗方案。因此，目前诊断原发部位不明的转移性腺癌尚无推荐的标准方案。
31.BriasoulisE与0年发表旨在评估TC（紫杉醇mg/m2d1+卡铂AUC=6d1Q3w）对于原发灶不明的转移性腺癌的疗效，共纳入77名CUP患者（47名腺癌，27名未分化癌，3名鳞癌），结果显示：总有效率为38.7%，腺癌和未分化没有明显差异。
32.HuebnerG于9年旨在评价紫杉醇+卡铂和吉西他滨+长春瑞滨对于原发灶不明转移癌的疗效，共纳入92名患者，结果：紫杉醇+卡铂优于吉西他滨+长春瑞滨。
33.HainsworthJD于年进行紫杉醇+卡铂+VP16和吉西他滨+CPT-11治疗CUP的有效性的III期临床研究。共纳入名CUP，其中93名患者入紫杉醇+卡铂+VP16组，其有效率18%，中位PFS3,3个月；中位OS7.4个月。
34.多项临床II期研究证实：DC（多西他赛+卡铂）、GP（吉西他滨+顺铂）、吉西他滨+多西他赛、XELOX方案等对于原发部位不明的转移性腺癌均有一定的疗效，但目前尚无大型临床研究证实化疗方案的优劣。
35.对于原发灶不明的转移性神经内分泌肿瘤在临床上并不常见。①对于分化较好的神经内分泌肿瘤，这类患者对全身化疗不明感，治疗重点为尽量切除肿瘤，必要时可进行局部放疗；②分化差的神经内分泌肿瘤，恶性程度高，生长迅速，对放化疗较敏感。所有无特殊诊断的患者应接受EP方案为基础的联合化疗；③未发现原发灶时的小细胞癌治疗同SCLC一样，采取联合化疗。此类肿瘤初始对治疗反应良好，但很快出现耐药，中位缓解时间仅2-4个月。
责任编辑：肿瘤资讯-宋小编19个肿瘤相关临床试验招募患者
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