卵巢囊肿知多少
2016-12-1 来源：不详 浏览次数：次十年前的一个病例。患者是一个老年女性，年纪约70岁了。来就诊是看到腹部约相当于孕足月的样子，高高的隆起。她体型适中不是很胖，越发显得腹部突出了。她发现卵巢囊肿大约十几年了，开始时不大，直径7-8cm。腹部也看不出来。她同时患有肥厚性心肌病，医院拒绝手术。由于是良性的囊肿，一时也没有什么症状，但是随着卵巢囊肿的增大，每天活动时都要带着这个巨大的负担而感到疲惫不堪，更严重的是随着囊肿的增大，她几乎不能平卧睡觉。这一次她来就诊，坚决要去手术，即便是从手术台上下不来，也要试一试。她是一个孤寡老人，老伴已经去世，只有一个养女，偶尔来看看她。还有一个老姐姐算是亲人。医院请了心内科、麻醉科进行了会诊，并请她的养女以及姐姐共同到场交代病情告知可能出现的严重后果，签字。做好了手术中的各种预案，进行了手术切除了卵巢。吸出的卵巢囊肿的囊液大约有10kg。手术很顺利，术中也没有任何的心脏问题。术后她恢复的很快。术后三天走起路来健步如飞（夸张一点），她一再说“轻松了，可以好好睡觉了”。想象一下，手术前，相当于走路时抱着20斤的米袋子，睡觉时，腹部压着20斤重物。她的负担有多么重！
卵巢囊肿是女性常见的妇科疾病，但卵巢囊肿不是一个疾病的准确的名称。是卵巢上生长囊性赘生物的统称。
所谓囊性赘生物，表现的是生长了内含液体的肿物。注意是肿物不是肿瘤。
囊肿，首先在超声上会有一个特征，肿物内部低回声（低回声在超声图片上是黑色的），意味着内部是液体，可能水状物、血液或者脓液（血液、脓液在超声上表现为弱回声）。妇科检查增大的囊肿质地是软的，类似触摸装满了水的气球的感觉。这叫做囊肿。卵巢上的肿物不都是囊肿，还有可能是实心的的肿物，超声下看到肿物内部是高回声的，妇科检查是可能质地比较硬。当然还有一种叫做囊实混合的。肿物的内部有液体也有组织。
囊肿不是一种疾病，是很多种疾病的俗称，也可能是生理性的。
先说生理性。生理性相对于病理性而言。生理性囊肿应该是每个正常女性在月经周期或者孕期都有可能发生的，不是病，随着月经改变、妊娠的终止可能会消失。
进入青春期后卵巢上的卵子开始逐渐发育、成熟时排卵。卵泡成熟时直径达2-3cm，内部是卵泡液。一般情况下如果不是以监测排卵为目的的连续超声检查，超声医生也不会判断是不是卵泡，而会出“卵巢小囊肿”的报告，或者“卵巢低回声区”提醒临床医生注意。排卵后，卵巢表面白膜破裂，卵泡液流出，卵泡部位出血形成血体、黄体，在超声下的表现也和其它部位的卵巢组织有异常，超声医生也可能会报告“卵巢小囊肿”。卵泡、黄体一般直径2-3cm，非一般情况下可能更大叫做滤泡囊肿、卵巢黄体囊肿、黄素化囊肿等。有时怀孕后可能发生，尤其双胎、葡萄胎等更容易发生黄素化囊肿，直径会达到5cm以上。
生理性的囊肿，因为不是疾病，一般情况下不需要治疗，更不需要手术。
当然，判断是否是生理性的囊肿，也不是医生能%确定的，毕竟超声不是病理检查。妇产科医生和超声医生只能建议你随访。大的黄素化囊肿，一般在流产后或者葡萄胎清宫后1-2个月逐渐缩小消失。而更小的卵泡和黄体，在下一次月经后就消失了。
常规超声检查，医生不会限制在月经周期的相对时间，但是如果第一次超声后发现直径1-5cm之间的囊肿，我们会建议你在月经第五天进行超声检查。为什么？因为此时这个周期的卵泡还没有发育、黄体也未形成，基本不应该存在直径超过1cm的囊性物。
病理性的卵巢囊肿。所谓病理性，就是说不正常，属于疾病的范畴。虽然属于疾病，你也不要太紧张，病理性的囊肿还有良恶性之分。
卵巢良性囊肿，包括炎症性的、子宫内膜异位症性的（巧克力囊肿）和良性肿瘤。恶性的当然都是肿瘤——恶性肿瘤。
炎症性的包括卵巢输卵管脓肿、输卵管积液、盆腔包裹性积液。你可能要问，这是卵巢上的吗？多数不是卵巢上的，可能是盆腔的也可能是输卵管的，但位于附件区，无论超声还是医生的双合诊，很难判断是哪里来的，可能会诊断为卵巢囊肿。包裹性积液，一般说由于曾经发生盆腔炎或者手术后盆腔发生了粘连，这些粘连带之间如果封闭成为一个闭合的腔，而腔内积存了液体，就是我们说的包裹性积液。
子宫内膜异位症性卵巢囊肿，就是我们常说的巧克力囊肿。囊肿内部是陈旧性的血液，在超声下有特殊的弱回声，大多数超声医生可以在超声下诊断，患者有痛经、不孕等症状，医生较容易诊断。
肿瘤。肿瘤分为良性、恶性和交界性。肿瘤不一定都是囊性的，可能是囊实性或者实性。
卵巢上发生卵巢肿瘤甚至恶性肿瘤的概率还是很高的，因此妇产科医生对待卵巢囊肿的态度和对待子宫肌瘤是不一样的，更谨慎的观察，更积极的手术。
卵巢上的肿瘤，除了良恶性之分外，按照肿瘤细胞的来源也有几十种。上皮性的卵巢肿瘤如浆液性囊腺瘤（癌）、粘液性囊腺瘤（癌）等，来源于生殖细胞的畸胎瘤、来源于间质细胞的卵泡膜细胞瘤、颗粒细胞瘤等等。这些肿瘤在超声下各具特色，有些肿瘤还有功能，能分泌雌激素、雄激素和绒毛膜促性腺激素等。分泌雌激素的肿瘤会同时办法月经过多、子宫内膜增生、甚至子宫内膜恶变。分泌雄激素的肿瘤会导致多毛、痤疮等男性化的表现。
卵巢囊肿多种多样，生理性、炎症性、肿瘤、良性、恶性等，那么什么时候该做手术？
医生是根据患者的年龄、月经周期、生育情况、囊肿的大小、生长速度、超声下的表现、是否伴有腹水，肿瘤标物的数值等综合分析来判断是不是应该积极的手术。
比如绝经后的卵巢，由于卵泡已经耗尽，正常情况下卵巢萎缩，有如一潭死水，不应该有卵泡、黄体、黄素化囊肿、滤泡囊肿，那么在卵巢上发现卵巢的即便小囊肿也要高度重视、密切观察、积极手术。
生理性的囊肿一般在直径3cm一下，会随着月经周期的变化时而出现时而消失。
良性肿瘤一般持续存在，逐渐生长。
恶性的肿瘤会突然长大，伴有腹水等。超声下囊肿内部有乳头生长。
良性卵巢肿瘤可能是所有肿瘤中能长的较大的肿瘤。我们经常医院手术切除几十斤的肿瘤，看到这样的新闻通常都是良性的卵巢囊肿。就犹如文章开头说的病例一样。
一、卵巢肿物的超声表现是是否手术的重要参考：
1.超声下肿物为实性、囊肿内有间隔、包膜壁厚、囊壁不光滑、伴有大量的腹水等等。提示卵巢囊肿性质较差，恶性可能性更大，应该积极的考虑手术治疗。单房、薄膜比较薄、薄膜内壁光滑、无大量腹水者，良性囊肿的可能性更大，如果短期内无快速增长，可以观察。
2.如果卵巢上生长的实性肿物，应该积极的手术治疗。卵巢癌以及其它恶性肿瘤为卵巢上实性的肿物。当然也有一些良性肿瘤如纤维瘤也为实性的，但实性肿瘤、一定不是生理性，良恶性性质不明应该积极手术。
3.卵巢畸胎瘤由于有特殊的超声表现，一般直径小于3cm超声即可以明确诊断。畸胎瘤是来源于卵巢的生殖细胞的瘤内部有骨骼、头发和大量的脂肪，因此超声下能诊断。畸胎瘤也有恶性的，叫做未成熟畸胎瘤。这个超声下不能诊断。同时畸胎瘤长大容易发生卵巢的扭转，因此一旦明确诊断畸胎瘤，应该积极手术。
4.卵巢巧克力囊肿，在超声下也有特殊的回声，也比较容易诊断。同时巧囊可能存在痛经和不孕。对于想生育者，指南都建议卵巢囊肿大于3cm者应该积极进行腹腔镜手术剥除囊肿。如果已经生育，无明显痛经者，直径小于5cm的可以保守治疗，但大于5cm的还应该积极手术治疗。巧克力囊肿和卵巢恶性肿瘤有一定的关系，也就是简单说，卵巢巧克力囊肿会恶变。
二、除了超声的表现外,随访观察的结果对决定是否手术也有重要的提示作用。
长期观察囊肿无变化，可以继续观察。
短期快速增长的囊肿，应该积极的手术治疗、
发现时囊肿就非常大，直径超过8cm，无论超声什么样的表现。应该积极手术。
三、年龄也是需要考虑的因素。绝经后新发现或者新发生的卵巢囊肿应该积极手术。
四、急腹症。发生卵巢囊肿或者扭转时会出现剧烈的腹痛症状，需要急诊手术。卵巢囊肿扭转如果不及时手术，卵巢就会坏死而失去功能，不得不切除卵巢。如果手术及时，卵巢复位，有抢救卵巢的机会。畸胎瘤由于内部骨骼导致重心偏，更容易发生扭转。
图片中看到卵巢囊肿扭转了很多圈
五、肿瘤标志物。CA、AFP等异常增高者应该积极进行手术治疗。虽然也有一些良性疾病CA也会增高，但一般不会超过mmol/L，如果CA超过mmol/L，应该积极手术治疗。
手术：
良性肿瘤，年轻的患者一般进行卵巢囊肿的剥除术，将卵巢的包膜打开，就有如剥葡萄一样，将葡萄挤出，将皮再缝合修复好。留下的卵巢依然会有排卵和分泌雌激素的功能。如果年纪接近绝经或者已经绝经可以考虑患侧或者双侧的附件甚至全子宫双附件切除术。
良性肿瘤的手术都不复杂。但是所有的卵巢囊肿剥除术后都要做病理检查，有条件的要做快速的冰冻病理检查。冰冻病理检查一般半个小时可以出一个结果，提示是良性还是恶性肿瘤。根据病理结果决定手术方案。
术前预计良性的可能性比较大者，可以考虑进行腹腔镜手术。
图中是腹腔镜下剪刀准备剪开囊肿的包膜
恶性肿瘤。恶性的肿瘤一般需要全子宫双附件切除以及淋巴结大网膜甚至阑尾切除。但有一些极早期的上皮性肿瘤或者交界性肿瘤或者生殖细胞来源的未成熟畸胎瘤等，可以保留生育功能。
恶性肿瘤的手术相对比较复杂，手术范围大。但复杂程度与卵巢肿瘤的期别有关。早期的全子宫双附件切除，和普通疾病手术差不多。期别比较高的，伴有腹腔转移、肠道转移、肝转移的手术非常的复杂。
除了手术和观察，还有其它方法治疗吗？
如果比较小的卵巢囊肿，随着月经周期的变化会消失，或者无明显增大或者恶变倾向，可以随访治疗，不需要中药治疗、物理治疗以及其它各种名堂的治疗。
卵巢囊肿抽吸可以吗？以前也曾经采取这样的做法：在超声引到下，对卵巢囊肿穿刺、抽出囊液，然后注射酒精。目前并不推荐这样的治疗方法。原因是，卵巢囊肿，如果这个卵巢囊肿是肿瘤，那么卵巢的囊肿壁才是真正的肿瘤，抽吸囊液并未真正的去除肿瘤组织，也没有得到标本进行病理检查不能够确诊。酒精也不能完全杀死肿瘤细胞，如果是恶性的肿瘤，完全达不到治疗的效果。最关键的，即便是良性的肿瘤，做个腹腔镜的手术，危险性并不高。
因此医院打出的广告什么三维思维导航囊肿穿刺技术。
治疗在与清除卵巢的肿瘤组织，不在于在什么技术的引导下。这种广告噱头是思维导航引到，未说明是CT、超声还是核磁定位。我们生殖科医生在超声引到下就可以进行精细的取卵。如果是更大的卵巢囊肿抽吸液体根本不需要那么复杂的技术。最关键的卵巢囊肿不建议抽吸囊液治疗。
CT、核磁定位技术通常在脑部肿瘤、肺部、肝脏肿瘤的精确放疗、介入治疗时应用。或者子宫肌瘤的射频消融治疗、超声聚焦治疗等，用在妇科的卵巢囊肿穿刺，都是噱头。
卵巢囊肿，不是一个独立的疾病的名称，是很多疾病的一个共同的超声表现，大约5%的恶性率，因此医生也非常重视。是否治疗、是否手术，我们应该听从医生的建议。
卵巢肿瘤手术后一定要定期随访，如果有复发，更要积极的治疗。文章开头的病例，大家都会感到遗憾。即便是没有生育也不遗憾，遗憾的是已经明确诊断的交界性肿瘤，复发后这么晚才发现，发现了仍然不积极治疗。
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