文献笔记16腹腔镜下卵巢畸胎瘤剥除术

刘军连挂号 http://m.39.net/news/a_9387794.html

我们报道了2例抗N-甲基-天冬氨酸受体脑炎的病例，2例均通过腹腔镜下卵巢囊肿剥除得以治愈。尽管以往认为应该行附件切除术，但为保留卵巢功能我们实施了卵巢囊肿剥除，同样取得了完全康复，这就提示，对于畸胎瘤相关的抗N-甲基-天冬氨酸受体脑炎，附件切除可能是不必要的。

神经元细胞可能受到自身免疫抗体的攻击，仍未被医学界广泛认知。近来，研究发现副肿瘤综合症的患者存在针对神经元表面抗原的抗体，因此，针对中央神经系统抗原的抗体同样同样存在。随着抗N-甲基-天冬氨酸受体抗体的发现，与卵巢畸胎瘤相关的副肿瘤脑炎也开始得到报道。尽管畸胎瘤作为最常见的良性卵巢肿瘤，约占所有卵巢肿瘤的10%~20%，目前对卵巢畸胎瘤与抗N-甲基-天冬氨酸受体脑炎的关系及其发生率仍知之甚少。该受体的作用包括突触传导和重塑，树突生长和海马的长期强化，这些均与记忆的形成和发展相关。抗N-甲基-天冬氨酸受体脑炎常常累及年轻女性，与良性肿瘤相关且治疗有效。

病例1：27岁女性，既往无特殊病史，突然出现精神病症状和幻觉。因怀疑脑膜炎和脑病收入院。入院后一开始，这些神经症状被认为与疱疹性脑炎有关，立即经验性给予头孢曲松，阿昔洛韦和甘油，氟哌啶醇用于控制精神分裂症样症状。但未见缓解，患者血培养阴性，脑脊液分析疱疹病毒阴性。全身检查排除感染，胶原病变，精神分裂症及肿瘤。但患者的神经症状逐渐自行缓解，该患者被怀疑为急性青少年女性非疱疹性脑炎。腹部超声提示右侧卵巢囊肿，盆腔MRI提示畸胎瘤最大直径4cm.因此行腹腔镜下卵巢囊肿剥除，完整剥除畸胎瘤，术中未发生破裂。术后2周患者临床症状消失。术后病理汇报成熟性囊性畸胎瘤，术后随访2年无复发。

病例2：26岁女性，无特殊病史，突发头痛伴发热（39.5）数天，患者处于警戒状态，无局部神经体征，诉有颈项强直。脑脊液检查提示个细胞/uL，蛋白质浓度mL/dL，葡萄糖浓度41mg/dl。因可疑脑炎收住入院。经验性给予头孢曲松，阿昔洛韦和甘油。患者症状缓解，但入院后7天，患者出现方位感不清，无法辨人及精神分裂症样症状。后续检查排除感染，胶原及肿瘤病变。盆腔CT提示右侧卵巢肿物，因此考虑为畸胎瘤相关的抗N-甲基-天冬氨酸受体脑炎，给予高剂量免疫球蛋白静脉治疗5天。10天后，患者症状均得到缓解，观察1月无复发后出院。患者血清和脑脊液抗N-甲基-天冬氨酸受体抗体阳性，因此诊断为抗N-甲基-天冬氨酸受体脑炎，并行腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。盆腔MRI提示畸胎瘤最大直径1cm，术中行腹腔镜超声确定畸胎瘤位置，完整剥除肿瘤。术后病理提示囊性成熟性畸胎瘤，术后随访3月无复发。

讨论：抗N-甲基-天冬氨酸受体脑炎尽管起病急，症状重，但一旦明确诊断，正确治疗，可以迅速好转。但部分患者可能对激素等治疗有效，缓解后出院从而导致延误治疗。以往此种情况往往行附件切除术，但我们认为应考虑行囊肿剥除术，因为此病往往累及年轻女性。免疫研究提示该抗体与畸胎瘤组织中神经成分表达抗N-甲基-天冬氨酸受体有关。患者血清和脑脊液中检测到该成分有助于明确诊断。

来源：LaparoscopicCystectomyofOvarianTeratomainAnti-NMDAREncephalitis:2CaseReports；Asai,Satoshietal.JournalofMinimallyInvasiveGynecology,Volume18,Issue1,-

体会：这两个病例非常有意思，卵巢组织具有多潜能分化的能力，那么，某些原来免疫豁免的成分，一旦暴露，就有可能产生抗原抗体反应，从而导致意想不到的症状。那么，如果在卵巢畸胎瘤术中，发生囊肿破裂，那么其成分在腹腔内，同样可能发生一过性免疫反应，导致发热等症状，因此，卵巢囊肿剥除，即使是良性，也应该尽量不要发生破裂！

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